慢性阻塞性肺疾

慢性阻塞性肺疾病急性加重期是指患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异范围，必需要改变药物治疗的状态。患者如存在以下的指征需入院治疗： 1、基础病变为重度或极重度的慢阻肺； 2、突然出现静息状态下的呼吸困难； 3、出现发绀、水肿等体征； 4、自行使用药物治疗无效； 5、出现严重并发症或合并症； 6、新发的心律失常； 7、老年人。 慢阻肺急性加重期最常见的病因是感染，明确有感染者，应在完善病原学检查的基础上使用经验性抗感染治疗，其余治疗有雾化吸入支气管扩张剂，解痉平喘。必要时可给予全身糖皮质激素改善肺功能，并根据患者状态给予氧疗，甚至是无创呼吸机或有创呼吸机辅助通气。

呼吸困难严格意义讲不是一个疾病，只是患者的主观感受，临床专业认为，是症状和体征的综合判断。如果有呼吸困难，一定找什么原因引起呼吸困难。 呼吸困难程度有轻有重，有人主观感觉非常强烈，说有呼吸困难，临床就诊时，并没有呼吸困难所谓的临床表现。呼吸困难的临床表现是端坐呼吸、呼吸频率加快、口唇紫绀等缺氧表现。呼吸困难严重时候出现这样表现。呼吸困难在临床上最常见的是两大系统疾病。 第一类是呼吸系统疾病，比如呼吸科常见的慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、大量胸腔积液、肿瘤压迫气道等都会引起呼吸困难。病人表现是呼吸频速、口唇末梢紫绀、缺氧； 第二类是心血管系统疾病，比如心功能衰竭，心衰时候，心包炎，这类患者经常晚上睡觉时候或者半夜时候出现端坐样呼吸，睡着的时候突然坐起来，出现呼吸困难表现，而且咳粉红色泡沫样痰等。 除此以外，还有类患者比如体型特别胖，膈肌位置比较高，稍微走路出现气喘吁吁、气不够用，主观感觉呼吸困难。还有血液科疾病，比如贫血非常严重，运动量一旦增加，血氧供应受到影响，出现呼吸困难表现。 到底是什么样原因引起，需要进一步找原因。如果出现气不够用，活动以后胸闷气短原因一定不要忽视，可能呼吸困难出现，一定去医院就诊，看是病理性呼吸困难，还是身体肥胖，或者生理性原因导致，如果病理性原因及时就医，不要耽误病情。

慢性阻塞性肺疾病是一种持续气流受阻性疾病，临床可以分为急性加重期和慢性期。 急性加重期主要是临床的呼吸系统症状加重，典型的症状就是胸闷、心悸、咳嗽、咳痰伴有发热、咯血甚至出现心律失常等。 此时多需要改变药物治疗，如增加支气管扩张药物的种类和剂量，使用抗生素和全身糖皮质激素。急性加重期在早期可以在院外治疗，如果症状进一步加重，达到住院标准或收住重症监护病房ICU治疗的标准，就必须住院治疗。

COPD临床表现主要为咳嗽、咳痰，或气短等症状，COPD不是短时间内形成，通常为长时间演变而来。若患者存在常年咳嗽、咳痰、气短等临床表现，因出现发热，导致咳黄痰或气短相对之前加重，则该患者可能处于慢性阻塞性肺疾病急性发作期。 此外，通过医生查体后，可发现患者相应临床体征，包括神志淡漠、嘴唇发紫，或球结膜水肿等。除此之外，部分患者家属可在家中听到患者发出呼哧呼哧地喘声，类似哨子样，临床称为哮鸣音。

COPD检查方法较多，具体如下： 1、胸部X线检查，可发现肺纹理增重、含气量增加； 2、胸部CT检查，可发现肺纹理紊乱、肺大泡，因肺含气量增加，可导致肺透过度增加； 3、肺功能检查，在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%，考虑慢性阻塞性肺疾病； 4、血气分析，对于慢性阻塞性肺疾病的患者而言，血气分析主要表现为二氧化碳潴留，因通气功能受到影响，二氧化碳无法排除，出现相应二氧化碳潴留表现。 故关于COPD可通过影像学检查、肺功能检查和血气分析等判断、确诊。

肺功能检查是慢性阻塞性肺疾病的重要诊断依据，通过吸气、吹气来检查肺的功能，在检查过程中可进行肺功能激发试验或舒张试验等特殊检查。肺功能检查目的为诊断疾病，如慢阻肺，建议吸烟者尽早、尽快进行肺功能检查。 慢阻肺患者、长期不明原因咳嗽的患者也需进行肺功能检查，胸部、腹部或其它部位手术的患者都应进行肺功能检查。此外，长期在粉尘较高环境的工作患者，亦需做肺功能检查。

动脉血氧分压正常值为90mmHg以上，特殊情况下，比如婴儿或者特殊人群，最底线不能低于80mmHg。通常低于80mmHg认为血氧分压过低，常存在肺部问题，比如肺炎、肺栓塞、呼吸道梗阻、慢性阻塞性肺疾病，或者环境当中氧分压过低，比如高原环境造成。 心脏目的是把血液分布到全身，当心功能下降之后，血液不能直接到达人体组织，可以造成人体氧分压下降。此外，还有药物中毒，比如一氧化碳中毒，以及很多酒精中毒或安眠药中毒等，也可以造成血氧氧分压下降。

腹壁疝实际上是身体中间的缺损，一般绝大多数的病人都需要通过手术这种方式才能够治愈疾病。但是有极少数的患者，比如1岁以内小孩子的脐疝、腹股沟疝，如果疝囊不是特别大，内环口不是特别大，不是频繁突出的情况下，可以使用疝气带、疝托的保护，还是有可能通过身体的发育而愈合。 当然还有一部分年龄特别大，合并有很多的内科基础疾患，如肝硬化腹水，严重的前列腺增生，还有慢性阻塞性肺疾病，严重咳嗽的情况下，这类型病人的原发原因没有解决，也就是腹腔的压力增高的原因没有解决的情况下，做疝气的手术非常容易复发，如果不能够改善内科的症状，这类型的病人又没有出现肠管的嵌顿，出现肠管的坏死，会选择保守的治疗。比如疝气带、疝托保护，但是这种治疗只是让突出的程度减轻，让病变的发展减缓，但不能从根本上解决问题。所以当身体状况允许，病情比较早期，还是建议及时做手术的修补，这样对病情的恢复、治疗的后续都会很有帮助。

严重呼吸衰竭患者需进行机械通气，机械通气分为有创机械通气和无创机械通气。其中有创机械通气是指气管插管或气管切开建立人工气道，进行呼吸机辅助通气，常用于意识障碍、心跳骤停，或痰多、脑梗，以及气道阻塞等患者。 无创机械通气是指使用无创呼吸机，患者无需开放气道进行呼吸机辅助通气，相对较舒适，适用于慢性阻塞性肺疾病。此类患者长时间处于缺氧状态，造成呼吸衰竭，故需使用无创呼吸机，包括ST模式呼吸机，当二氧化碳下来后，神志可改变，相应症状也可恢复。此外，如果部分患者在出现呼吸衰竭时，临床症状相对轻，且神志清楚，属于Ⅰ型呼吸衰竭，可能只需通过吸氧即可缓解症状，通常无需进行机械通气。

随着技术的进步和无创呼吸机可及性的提高，无创呼吸机的使用越来越普遍，具体适应人群如下： 1、慢性阻塞性肺疾病患者，特别是合并感染时，病情较急和重，需要采用无创呼吸机； 2、呼吸衰竭早期合并低氧血症或者高碳酸血症的患者也需要采用无创呼吸机辅助治疗； 3、慢性阻塞性肺疾病在家庭康复过程中，加用呼吸机进行辅助呼吸可改善肺功能； 4、肺水肿，特别是心功能不全引发的肺水肿患者，呼吸机支持治疗会减轻肺水肿、改善心功能； 5、全身麻醉患者在苏醒阶段需要呼吸机支持治疗，特别是在苏醒渐变阶段，需要给予一定时间的呼吸机支持，以维持苏醒过程； 6、睡眠呼吸暂停综合征患者容易在睡眠时出现呼吸暂停，也可采用无创呼吸机支持，以畅通呼吸道，改善氧气吸入，改善睡眠质量。 无创呼吸机治疗是呼吸衰竭常用的措施，具有便捷和无创的优势，相对于气管插管对患者影响更小。使用无创呼吸机时，用口腔面罩连接呼吸机辅助呼吸时，注意所采用的面罩需与面部形状匹配，大小合适，避免和减少漏气。患者咳大量黏痰且不易咳出时，要及时清除气道内的痰液，以防痰液干燥堵塞气道，引起气道狭窄、呼吸困难，甚至窒息。使用呼吸机时，特别是无创呼吸机，患者一定要处于清醒状态，否则出现痰液阻塞气道时，不能通过咳嗽来保护气道，会引发痰液堵塞气道，突发呼吸、心跳骤停等危险情况。呼吸机的使用对患者的要求较高，同时也对其他相关人员，如医生、护士、家属等有相关要求，注需意观察患者用上呼吸机之后的反应和疗效，及时发现问题。