慢性肾小球肾炎

讲解医师：李方晓  （主治医师）
就职单位：开封市中心医院肾内科
慢性肾小球肾炎是肾内科临床上常见疾病，也是目前我国导致终末期肾病，是尿毒症期最常见因素，慢性肾小球肾炎不能够被治好的，所以治疗重点是阻止或者延缓肾功能进展恶化。对于治疗，首先评估肾脏受损的严重程度，检查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能指标。如肾功能正常，仅是出现尿蛋白的阳性，通过应用保护肾脏以及ACEI或IRB类药物，减少尿蛋白定量，就可明显延缓肾功能进展的长度。在肌酐尿素开始出现升高后，ACEI或IRB类药物就要暂停使用。因为有可能会导致高钾血症以及肌酐的进一步升高。对于300mol/L以下的肌酐，通过保护肾脏，治疗可长时间维持肾功能稳定。如肌酐超过300mol/L以上，很可能随着受凉、感冒、发热等打击，导致肾功能进一步恶化，可能直接进入尿毒症期。一旦肾功能恶化到尿毒症期后，就需要行血液透析或者腹膜透析，肾脏替代治疗方式。

讲解医师：周琪  （主治医师）
就职单位：马鞍山市人民医院肾内科
急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎，需要进行鉴别，因为治疗方法和预后不一样，一、急性肾小球肾炎患者的肾脏损害病理是急性肾小球内细胞弥漫性增生，慢性肾小球肾炎的病理损害类型多种多样。二、急性肾小球肾炎会伴有血清补体C3的下降，经过8周以后，补体C3可以逐渐恢复；慢性肾小球肾炎没有血清补体C3下降，只有个别类型的慢性肾小球肾炎会出现这种情况，主要指的是狼疮性肾炎和膜增生性肾小球肾炎，除此以外，慢性肾小球肾炎没有血清补体C3下降。三、急性肾小球肾炎是一种自限性的疾病，这种疾病经过1-4周左右的时间，能够自动恢复；慢性肾小球肾炎严格来说并没有彻底治愈的概念，大多数患者可能会得到有效控制，但是仍然有可能会复发。

讲解医师：周婷  （副主任医师）
就职单位：安徽中医药大学第二附属医院脑病科
急慢性肾小球肾炎性的高血压，它属于继发性高血压的范畴，在临床上往往容易与高血压引起的肾损害相混淆。这类患者往往是以青壮年比较多见，甚至可以见到儿童。在临床表现上，急慢性肾小球肾炎性的高血压患者，可以出现大量的蛋白尿，每天的尿蛋白可以大于3.5g，还可以伴有持续性血尿和红细胞尿、管型尿等等。对于诊断相对比较困难的患者，可以考虑通过肾活检来进行确诊。

讲解医师：苏洁茹  （主治医师）
就职单位：马鞍山市妇幼保健院肾内科
慢性肾小球肾炎患者的尿量，早期是正常的，正常人的尿量一般在0.8-2L之间，这个值随着患者饮水的多少而发生波动，饮水多的时候尿量自然就会增加，而饮水少的时候尿量自然就会减少。但是如果尿量小于400ml，就称之为少尿，这是一种病态的状态。如果尿量大于2500ml，称之为多尿，这也是一个病态的状态。慢性肾小球肾炎的早期，患者是没有特殊临床症状的，仅仅表现为乏力、腰酸不适、食欲不振等。随着病情的进展，可能出现肾功能的下降、血清肌酐的上升，这个时候患者可能会出现高血压、贫血以及后期尿量减少的问题。如果患者进展到终末期的肾脏病，进行透析治疗以后，尿量可能为零。

糖尿病的透析指征跟慢性肾炎导致的透析指征，可能在临床处理过程中会不一样。因为糖尿病肾病在进展到肾功能损害，即糖尿病肾病的Ⅴ期的时候，患者往往出现大量蛋白尿、浮肿较严重，甚至出现高血压症状。而慢性肾小球肾炎，在肌酐轻微升高的情况下，往往还没有明显的表现，可能仅仅是血肌酐的升高，并没有高血压，或者并没有大量的蛋白尿这种情况表现。所以糖尿病肾病在出现肾功能损害的临床表现是比慢性肾小球肾炎、肾功能损害的临床表现要表现的较重。而且糖尿病肾病本身的糖尿病对其他脏器如心脏、脑这些脏器都有损害，这样病人临床表现往往会比慢性肾小球肾炎单纯的肾脏损害表现的要重。所以糖尿病肾病透析的指征掌握，往往会比慢性肾小球肾炎引起的肾功能衰竭的透析指征的掌握要稍微松点。因为往往病人在出现300-400μmol/l的肌酐时，病人已经有明显的浮肿、心衰、恶性高血压的表现，这种情况下需要肾科进行积极的透析干预，才能达到较好的治疗目的和效果。

男人尿毒症常见的早期症状如下：一、尿毒症的原发病症状：1、糖尿病肾病：尿毒症早期会出现蛋白尿、低蛋白血症、浮肿、尿量减少，部分人会出现贫血或心力衰竭；2、高血压肾损害：早期会出现夜尿增多，血压高且不容易控制；3、慢性肾小球肾炎：早期会出现慢性肾衰竭，患者会表现血尿、蛋白尿、血压高且不能控制、浮肿。二、尿毒症的并发症：1、肾性贫血：无论是男性、女性，出现尿毒症后，多数患者会出现肾性贫血，表现为疲乏、无力、面色不好，查血常规，会出现血色素明显的下降；2、代谢性酸中毒：表现为恶心、食欲减退、口中异味，二氧化碳结合力明显下降；3、钙磷代谢紊乱：非常容易出现血凝增高，表现为皮肤增厚、皮肤瘙痒，还会出现甲状旁腺功能亢进，比如骨痛，部分病人可以合并有心力衰竭，出现胸闷、憋气、无法平卧、双下肢浮肿、眼睑浮肿等。

尿蛋白(+++)发展成尿毒症的时间，主要根据引起尿蛋白的原发病以及是否经过规范的治疗有直接关系。引起尿蛋白(+++)的原发病比较多，比如多种肾炎，急性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等这类疾病，所以具体情况如下：1、不会发展为尿毒症：如果是急性肾小球肾炎，出现蛋白尿(+++)，在急性期积极地抗感染治疗。针对水肿应用利尿消肿的药物，针对高血压应用地平类药物，进行降血压治疗。大多数人群半年内疾病能够得到很好、完全地缓解，不会向尿毒症的方向发展；2、有发展倾向：如果是慢性肾小球肾炎，蛋白尿比较多，尤其是出现肾性高血压又没有经过规范性治疗，这一类疾病就容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。如果是淀粉样变肾病，出现蛋白尿(+++)，尤其是出现低蛋白血症的时候，也比较容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展；3、5-10年：如果是糖尿病肾病出现蛋白定性(+++)，24小时尿蛋白定量比较多，甚至出现低蛋白血症。这种病变一般5年或10年，就容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。

儿童尿隐血能否自愈取决于引起隐血的原因，建议进行红细胞形态学方面检查，并排查泌尿系统结构异常及泌尿系病灶。若红细胞形态正常，建议排查感染性原因，如尿道炎、膀胱炎，可通过多饮水，使用消炎药、抗生素治愈。若为异常形态红细胞，则难以自愈，需要长期随诊。 若出现尿蛋白，疾病性质转变为隐匿性肾炎或慢性肾小球肾炎，需药物干预治疗。若尿潜血仅为异常形态红细胞，随诊观察即可。若患儿偏瘦、身体单薄，需排查生理性疾病所致的胡桃夹现象，也称为左肾静脉压迫综合征，建议进行肾脏血管彩超检查排除。

若出现女性尿潜血(＋＋)，应对红细胞进行定性检查，以判断红细胞是由于红细胞形态正常所致以及异常所致。若红细胞形态正常，对于女性可能是由于泌尿系统感染、肿瘤及结石导致。 若红细胞形态以异常为主，则需考虑红细胞是否来自于肾小球，临床上常见于良性血尿。良性血尿由于先天性肾小球基底膜变薄，红细胞从变薄的基底膜里面挤出发生变形，多数患者有家族史。如果尿检结果除潜血(＋＋)，还有尿蛋白(＋＋)，则需高度警惕是否患有慢性肾小球肾炎，这种情况下一定要到肾脏专科对尿蛋白进行定量，进一步抽血检查肾功能、免疫指标等，避免漏诊。

慢性肾小球肾炎主要依据患者的肾功能水平进行分期，分期越高，病情越严重。临床上患者应在医生指导下根据疾病分期制定相应的治疗方案。慢性肾小球肾炎的具体分期如下： 1、I期：内生肌酐清除率为90ml/min以上； 2、II期：内生肌酐清除率为60-89ml/min； 3、III期：内生肌酐清除率为30-59ml/min； 4、IV期：内生肌酐清除率为15-29ml/min； 5、V期：内生肌酐清除率低于15ml/min。