感染性休克

若胆总管结石较小，病人能耐受手术，进行一次手术治疗即可。若结石较多且较大，病人术前已出现化脓性胆管炎等情况，手术耐受较差，微创手术治疗前需要先放置鼻胆管引流，等炎症消退以后再行ERCP取石治疗。 如果结石较多，一次手术治疗不能完全取出结石，患者需要第二次微创手术治疗。病人一旦发现胆总管结石，建议尽早行ERCP手术治疗。如果梗阻时间较长，容易引起胆道感染，严重者会诱发化脓性胆管炎、胆道休克、感染性休克等一系列问题，可危及病人生命。

感染性休克多为病人合并严重感染，出现血压降低。如果病人在社区可给液快速输注，同时紧急转往医院。接诊病人时应首先判定病人的感染原，需要抽取病原学检查，如血培养。怀疑尿路问题、伤口问题要留取相关病原学检查，且在第一时间经验性使用可能覆盖所有病原菌的广谱抗感染治疗，尽快使用抗生素。 在早期要进行积极容量复苏，按照2000-3000mL，即30mL/kg体重液体量，给病人积极扩容。如果有条件，可以做更高级的监测，如中心静脉压监测。如果没有条件，可积极扩容，若病人血压仍然不能维持，需泵入一定升压药物治疗。

感染性休克从病理生理学角度划归在分布性休克范畴，即感染性休克不是容量绝对缺乏，而是容量相对缺乏。严重感染导致病人容量血管变成非容量血管，血管弹性失去张力不能形成回心血量，导致大量血液淤积在非容量血管中，回心血量明显减少，心脏打不出去血，不能形成合适的血流。同时因为外周血管阻力明显下降，不能形成一定张力，既没有合适血流，又没有合适张力，所以病人会出现血压明显降低。 感染期休克早期血容量不足，回心血量不足，需要积极扩容，补充容量。随着感染、容量血管张力及血管弹性逐渐恢复，由非容量血管变成容量血管，原来淤积容量可变成有效循环血量从心脏打出。所以感染性休克的治疗先复苏后优化、稳定后进行负平衡，从而进行反向容量复苏。

日常生活中常按病因分类，所以不同病理生理分类，严重程度分级也不一样。以感染性休克严重程度为例，失血性休克按照失血量多少分成轻、中、重三级别，具体如下： 1、轻度失血性休克失血量＜20%，这时患者可以有脉搏增快，血压可以不降低，神志清楚，但脉压差减少； 2、中度失血性休克失血量在20%-40%，这时候患者肢端湿冷，皮肤可以出现花斑，甚至可以出现烦躁、血压下降、尿量减少； 3、重度失血性休克，失血量常在40%以上，这时可以出现意识障碍，甚至出现昏迷，血压明显下降或者四肢湿冷、出现花斑。

外科常见的休克类型，主要分为以下几种情况：1、低血容量性休克：又称为失血性休克，比如车祸、刀扎伤、枪击伤等，如果出现肝、脾脏损伤，处理不及时，失血量较多，容易出现失血性休克。临床上部分失血性休克难以及时发现，比如女性进行避孕措施后出现宫外孕，对于孕龄女性，出现腹痛、血压下降时，要追查怀孕状态，明确患者是否存在宫外孕。失血性休克主要的诊断方法是超声检查，观察腹腔内是否含有大量积液，通过穿刺可以诊断明确；2、感染中毒性休克：与严重的感染有关，分为低排高阻型和高排低阻型，不同感染性休克发生的原因不同，患者多会存在明确的感染病灶以及全身发热感染症状。如果患者出现血压下降、意识淡漠，一定要及时就诊，防止因休克导致患者生命危险。

坏死性筋膜炎，常伴有全身症状和局部症状。具体情况如下： 1、局部症状：表现为局部皮肤的红肿、硬结、破溃，甚至起水泡、瘀斑； 2、全身症状：可出现恶心、纳差的消化道系统症状，还可表现有呼吸急促、高热等全身症状，严重时还会导致血压下降、意识不清等。 本病是一种致命性急性感染性疾病，进展迅速，如治疗不及时，容易发生脓毒症或感染性休克，而导致不良后果，而且在早期易被误诊。故本病应做到早期诊断、早期治疗，及时进行清创与抗感染治疗，可明显降低死亡率与致残率。

讲解医师：黄海东  （副主任医师）
就职单位：武汉科技大学附属普仁医院急诊科
感染性休克，一般是因为微生物感染引起的休克，所以分两个方面，一个是休克，休克是病人器官供应不足以后表现出意识的障碍、面色的苍白、心慌、出汗、没有尿等表现，这就是休克。医生如果确诊休克的原因是由感染性疾病引起的，比如重症的肺炎，尤其是革兰氏阴性杆菌这样的细菌引起的，就是感染性休克。

细菌性痢疾是由志贺菌引起的肠道传染病，主要通过粪-口途径传播。志贺菌随患者粪便排出后，可通过手、苍蝇、食物、水，经口感染，还可通过生活接触传播，即接触患者生活用具而感染。 细菌性痢疾终年散发，夏秋季节发病率较高，可引起流行，主要症状为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等，同时可伴有发热，严重者可出现感染性休克和中毒性脑病。

老人因肺部感染去世前会出现多脏器衰竭，去世前的症状，主要包括呼吸系统症状、心力衰竭症状、肝肾功能衰竭症状等，具体如下：1、呼吸改变：呼吸系统症状最为重要，老人会出现呼吸困难及呼吸频率增快，如>30次/分，甚至接近40次/分。若老人已经衰竭，接近呼吸停止时会出现抽泣样呼吸，呼吸频率会降低；2、体温改变：感染引起的发热，体温出现升高，通常在38℃以上，甚至39℃、接近40℃；3、感染性休克征象：如皮肤潮湿、寒冷，但不停出汗，且伴有口唇发干、无力、食欲差、难以进食、嗜睡等症状，呼之能应，但又很快陷入睡眠状态。严重时会出现昏迷及四肢肌张力下降，不会翻身、没有任何诉求、机体衰竭无力等表现；4、死亡交叉点：在所有体能衰竭时，会出现死亡交叉，即心率逐渐增快，如100-120次/分，甚至140-160次/分，但体温逐渐下降。在生命体征单上会发现心率曲线在抬升，而体温曲线在下降，中间存在的交叉点，就称为死亡交叉。因此在老人严重肺部感染去世前，会出现多器官功能衰竭、神经系统抑制以及乏力、恶心、呕吐、心率增快以及呼吸减慢等征象。

急性阑尾炎手术患者的饮食，应从全流质逐步过渡到半流质、普通饮食。保守治疗期间也以半流质为主。正常人群应多进食易消化、多纤维素的食物，且在进食时尽量做到细嚼慢咽，避免大的食物残渣进入到肠道，造成阑尾管腔堵塞，而导致阑尾炎的发生。原则上急性阑尾炎都应以手术治疗为主，能达到比较好的治疗效果，但应注意如果处理不当，可能引发腹腔积脓、门静脉炎、内外瘘，甚至败血症、感染性休克等并发症。