急性心肌梗死

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
急性心肌梗死特征性的改变，有Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现特征性改变，如宽而深的Q波，ST段抬高，呈弓背向上型，T波倒置，往往宽而深，两肢对称。在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。在无Q波心肌梗死中的心内膜下，心肌梗死患者则不出现病理性的Q波，会发生ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性的T波倒置。心电图往往提示有动态性的改变。对于有Q波心肌梗死的定位和定范围，可以根据出现特征性改变的导联数来判断。

预防心绞痛才措施如下： 1、保持健康的生活规律：按时作息、健康饮食，以低脂、低盐、低糖、高纤维饮食为原则；避免过度劳累、过度紧张、过度熬夜，并戒烟限酒、控制体重； 2、定期体检：对于高血压、高血脂、高血糖等高危因素，及早进行干预、治疗，防病于未然； 3、已确诊心绞痛发作的患者，建议规律服药、定期复诊，避免心绞痛发作的诱因，一旦再次出现心绞痛发作及时就诊，预防出现急性心肌梗死的可能。

心脏猝死多发于天气较为寒冷的秋冬季节，特别是天气急剧变化之时。原因如下： 1、人体的交感神经兴奋性增加，易出现心律失常，导致心源性猝死； 2、发生冠心病引起急性心肌梗死发病的几率增加，容易导致心源性猝死； 3、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、风湿性心脏病患者的心脏负荷增加，心衰加剧容易出现心律失常，从而导致心源性猝死。

冠心病患者出现临床症状，如果属于稳定型心绞痛可在服药后数分钟缓解，如果出现急性心肌梗死服药无法缓解症状，具体如下：1、稳定型心绞痛：患者对症舌下含服硝酸甘油，可在数分钟缓解胸痛症状；2、急性心肌梗死：患者可出现胸骨后压榨性疼痛、大汗、面色苍白，药物治疗效果缓解不明显，可能已经服药半小时或两小时，胸痛症状依旧持续发作，或症状时隐时现，需要进行血运重建，比如急诊PCI。如果出现多种冠脉病变，需要静脉给入硝酸甘油达到扩张冠状动脉、改善心肌供血作用。

心电图T波是心脏的负极波，过去认为T波出现异常是伴随有心肌缺血，后来发现部分正常人也会出现T波和或者ST-T改变，如有的黑人会出现T波倒置，更年期女性也会出现ST异常、T波倒置等心电图改变。 急性心肌梗死出现T波的改变，如果前壁导联，如V1、V2、V3导联出现了T波对称性倒置，提示有前降支严重狭窄，又称为Wellens综合征，需要紧急进行导管治疗，扩张狭窄的血管，随后进行支架植入。还有一个现象叫De Winter综合征，也可出现ST压低、T波抬高，和急性心梗意义差不多，也是需要紧急进行导管治疗，有时候脑缺血、脑出血的患者也会出现T波倒置。因此，要根据患者实际情况进行实际分析，可能需要做心脏彩超、心肌酶学检查、头颅CT、磁共振检查明确诊断。

急性心包炎最坏的结果是心包填塞，各种类型的急性心包炎都可以出现心包填塞、心包积液，如果心包积液出现速度较快，积液量较大，就可以使心包腔压力迅速上升。当心包腔的压力上升到一定限度之后，会引起心室舒张期充盈受损，继而导致心脏的排血量下降，产生体循环、肺静脉压升高等心脏受压症状，这种病理结果就称之为心包填塞。常见的导致心包填塞的心包炎类型主要有肿瘤性心包炎、非特异性心包炎、尿毒症性心包炎、与急性心肌梗死有关的心包炎、介入性诊疗后的心包积血，以及化脓性和结核性的心包炎。在临床表现方面为急性循环衰竭，静脉压不断上升，动脉压持续下降，心影大小可正常，或者搏动减弱，或伴有明显的心动过速。

纤维蛋白性心包炎又称为纤维素性心包炎，原因可以是感染性原因，比如结核或者其他化脓性感染，也可以是非感染性原因，比如急性心肌梗死后坏死组织产生的炎症反应以及放射治疗、自身免疫疾病累及心包而出现的炎症反应，其主要的症状如下：1、发热：如果是感染性炎症，发热幅度较高。如果是非感染性炎症，患者体温升高幅度不高，比如在38℃以下；2、胸痛：与其他液性渗出性心包炎相比，纤维素性心包炎的胸痛比较突出，可以是持续性疼痛，与呼吸、体位、心跳相关，不断加重的胸痛。出现胸痛的原因主要是在心包表面渗出纤维蛋白样物质，两层心包间变得不光滑，互相摩擦产生疼痛；3、其他症状：纤维素性心包炎可以随着时间而变化，出现心包积液量增加，可能会引血压下降、呼吸困难等，主要是由于心包渗出后液体量增加出现压迫，带来更复杂的症状。

冠状动脉粥样硬化病理主要可以分成硬、软斑块，具体情况如下：一、硬斑块：1、较硬斑块：以钙化类型斑块为最典型，尤其老年人岁数越大越常见，堵塞冠状动脉血管内斑块与石头类似且成分也类似；2、中等硬度斑块：称为纤维性斑块，占动脉硬化斑块比例最多。二、软斑块：即脂质斑块，与奶油、黄油类似，在动脉硬化斑块中也占据一定百分比。如果发生急性心血管事件，导致血栓形成，多见于急性心肌梗死合并血栓。

急性心肌梗死入院后应随时监测患者心电情况。心电图较其他检查方便快捷，结果呈现较快，对心肌梗死的诊断具有重要指导作用。心电图结果对心肌梗死的病性和病位有重要诊断意义，例如心电图出现高耸T波，表示患者处于超急性期；若心电图显示ST段突然抬高，表示心肌已经受损；若出现Q波，则表示心肌已经发生坏死。此外，心肌梗死常伴心律失常表现，需经心电图检查发现，助于医生及时采取治疗措施。

急性心肌梗死与以下疾病存在相似性，临床应注意鉴别： 1、心绞痛：心绞痛使用药物后很快缓解，而心肌梗死的胸痛程度更加严重，持续时间更长，甚至持续三小时以上； 2、主动脉夹层：常表现为胸背部疼痛剧烈； 3、急性肺栓塞：下肢静脉血栓引起肺栓塞后，出现胸痛症状； 4、急腹症：表现为上腹痛，易被误认为胆囊炎； 5、急性心包炎； 6、急性咽炎、急性食管炎等。