急性心肌梗死

心源性休克是指心肌收缩功能下降，泵功能障碍导致休克，常见原因包括急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎甚至心包填塞。早期患者出现烦躁不安、面色苍白、出汗，早期神志可能清楚，逐渐出现神志淡漠、意识模糊、神志不清甚至昏迷。心源性休克属于危急重症，是目前引起猝死的原因之一，容易引起多项功能衰竭。 尽管现在治疗技术已有长足发展，使心源性休克患者存活率有所提高，但发病率和死亡率仍较高。因此，对心源性休克需要引起重视，预防慢性心脏疾病的急性发展，包括控制危险因素，如高血压、高血脂、高血糖，控制体重，戒烟，避免过度劳累。

临床上急腹症常见的病因主要分内科、外科和妇科三方面，具体如下： 1、内科疾病：消化系统，如急性胰腺炎、急性胃肠炎、急性心肌梗死、肺炎，可以表现为急性腹痛等症状； 2、外科疾病：常见疾病有急性阑尾炎、消化道穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻、肠扭转及创伤性腹部损伤、肠系膜血栓、泌尿系统结石，也可表现为急性腹痛症状； 3、妇科疾病：如异位妊娠、子宫破裂及急性盆腔炎，也可表现为急性腹痛症状，卵巢囊肿扭转也可表现为急腹症。 急腹症引起的急性腹膜炎可以表现为急性腹膜刺激征，表现为全腹压痛、反跳痛，根据不同病因表现不同的临床症状和体征。

讲解医师：杨莹  （主任医师）
就职单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科
急性心肌梗死有两种，有ST段抬高，也就是所谓的透壁性的整层心脏肌肉都累及到的心肌梗死，还有非ST的抬高，也就是非透壁的，在心脏肌肉没有透壁的心肌梗死，心电图表现会不一样。缺血是心电图ST段发生改变，还有就是T波发生改变，在慢性期可能有Q波的改变，像ST段抬高的心肌梗塞，顾名思义就是急性期心肌缺血的时候会ST段发生抬高，T波也会有高尖，随后ST段就慢慢的回落，T波就会有倒置缺血的改变。\n非ST段抬高心肌梗死顾名思义，急性心肌缺血ST段是不抬高，往往表现为压低，同时合并有T波的底平或者倒置的改变，因此主要的急性心电图缺血性改变，就是ST和T波的改变，往往是缺血性的改变。

老年人心脏猝死发生的主要原因是动脉粥样硬化和急性心肌梗死。老年人由于饮食不节制，以及基础疾病等因素，会增加心脏疾病的风险，如不及时控制，可能会发生猝死。在日常生活中，老年人要注意饮食、适当运动、保持平和心态，并注意观察心前区不适或疼痛、心绞痛等前期症状，如频繁发作，应及时就医。猝死发生时，患者需平卧休息，并及时拨打120，若为心脏因素导致的，要及时给予硝酸甘油舌下含服。

心跳慢的治疗方案取决于心跳慢的程度和心跳慢的病因，例如平均心率在50次/分以上，又是窦性心律，这种情况下无需进行特别的治疗。如果窦性心律在40次/分钟以上，而此时病人也没有明显的症状，可以临床观察，即没有头昏、黑矇、晕厥等表现，可以临床观察，但是不能应用减慢心率的药物。如果确实是严重的心率减慢，比如持续时间超过一分钟以上的心率低于40次/分，此时需要引起注意，患者要到医院接受正规的检查，有可能需要植入心脏起搏器。 如果是冠心病、急性心肌梗死，或者心肌炎引起的心率减慢，此时需要给予相应的病因治疗，例如心肌梗塞需要给予心肌梗塞的治疗，心肌炎需要给予心肌炎的治疗。有可能会植入临时起搏器，等病情好转、稳定，心率恢复正常，可以停用临时起搏器。如果是病理性的心率减慢，且长期存在，此时可能需要给予永久起搏器治疗。

心肌缺血的危害主要为心肌坏死，一旦发生心肌坏死，即为永久性、不可逆性病变。如心肌坏死形成瘢痕组织，疾病进一步加重即可出现心衰。如室壁瘤形成并出现破裂，可导致心脏破裂，从而危及患者生命。 对于急性心肌梗死者，时间即为生命。一旦发现持续性胸痛或诊断为心肌梗死，应及时至胸痛中心处理，及时行急诊PCI术打通血管、抢救心肌，抢救患者生命。

急性心肌梗死典型临床表现为心前区和胸骨后胸痛。南方人多以胸闷为主诉，部分患者胸闷和胸痛症状不典型以牙痛、咽部紧缩感、肩臂酸胀不适，或恶心、呕吐、上腹部胀闷不适为首要临床表现。 患者初次心梗可能发生恶性心律失常，临床表现为突然的意识丧失、黑蒙、晕厥等。临床经验丰富医生会对急性心肌梗死症状考虑综合治疗如诊断时结合患者临床症状、心电图表现、心肌酶和心肌坏死标记物综合辨证。

急性心肌梗死发作后应在最短时间内服用阿司匹林及替格瑞洛，替格瑞洛进入体内即可有效发挥抗血小板的作用。急性心肌梗死后应首先应用双联抗血小板治疗，在此基础上尽早使用肝素抗凝。 根据患者情况，手术过程中还可能使用其它的抗血小板治疗药物，如替罗非班。急性心肌梗死在介入治疗后应在最短的时间内给予β受体阻滞剂，比如倍他乐克、比索洛尔等；还需要给予抑制心室重构的ACEI或者ARB等药物，以及对患者进行血脂管理，应用调血脂药物，比如他汀类药物，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀等。

急性心力衰竭是一种严重的心脏疾病，可通过以下方法进行诊断：1、症状：主要表现为胸闷、气短、呼吸困难、不能活动 ，即便坐着不动，喘气也比较急促，需要进行紧急诊断和治疗；2、心电图检查：在急性心肌梗死时做心电图检查，可以观察到急性心力衰竭与急性心肌梗死有关，或者出现快速心律失常，比如室上性心动过速或者快速心房颤动，可能导致患者出现急性心力衰竭；3、心脏超声检查：患者进行心脏超声检查时发现心脏的各个房室增大，或者射血分数下降、室壁运动下降等；4、化验室检查：比如检测心力衰竭的标志物，如心房利钠肽、BNP(脑钠肽)，或者BNP的前体Pro-BNP(脑利钠肽前体)，明确患者是否发生心力衰竭。

饮酒后易导致猝死，具体原因如下：1、心脏病发作：如饮酒患者可能本身患有酒精性心肌病，饮酒后病症进一步加重，诱发急性左心衰，进而导致猝死；2、血管斑块损害：酒精对血管中斑块造成损害，可能直接诱发急性心肌梗死，从而导致猝死。此外，饮酒后血管易发生痉挛现象，出现痉挛性闭塞，进而导致痉挛性心肌梗死，最终导致猝死；3、血压过度下降：饮酒后部分患者出现血压过度下降甚至休克血压，进而导致猝死；4、心肌兴奋性异常：如果患者出现恶性心律失常，如室速和室颤等，患者1小时内即可失去生命。因此，饮酒完全可能导致猝死发生，尤其大量饮酒或酗酒患者更容易发生。一般医生建议尽量戒掉白酒、红酒、啤酒、黄酒等，对机体存在损伤的酒精类饮品。