急性呼吸窘迫综

儿童血液净化的适应症主要包括两大类，第一类是肾脏相关性疾病，比如急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，在急性或者慢性肾功能衰竭合并严重水电解质、酸碱紊乱的时候，或者是明显的液体超负荷循环充血的时候。第二大类是非肾脏原因引起的疾病，在儿科常见就是毒物或者药物中毒、MODS多脏器功能障碍的患者，以及ARDS急性呼吸窘迫综合征的患者，还有一大类就是免疫相关性疾病，如自身免疫性脑炎、溶血尿毒综合征、系统性红斑狼疮相关疾病。经过常规退热处理，退热效果不好的病人也可以适用血液净化技术。

讲解医师：李红冬  （副主任医师）
就职单位：深圳市宝安区人民医院全科医学科
老年人急性呼吸窘迫综合征容易出现肺功能不全、呼吸功能衰竭以及心功能衰竭，容易威胁到老年人的生命安全。治疗上需要及时的就诊抢救，一般需要卧床休息，密切监测生命体征变化，建立静脉通道，主要以呼气末正压呼吸机机械通气治疗为主。根据病情的严重程度给予高流量比如3-6l/min，采取中高浓度，比如30%-40%左右的氧气吸入。给予一定的糖皮质激素，比如地塞米松、泼尼松等减轻肺部的炎症反应状态。给予活血化瘀的药物，比如罂粟碱、丹参等。积极的治疗原发病灶，比如慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、各种应急状态的休克。合并感染时可以使用第三代头孢菌素，比如头孢哌酮舒巴坦钠等抗炎治疗。

血液滤过的适应症如下： 1、高血容量所致的心力衰竭、急性肺水肿； 2、高肾素型顽固性高血压； 3、严重水电解质紊乱、酸碱失衡等； 4、药物或者毒物中毒； 5、尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等中分子毒素所致症状； 6、急慢性肾衰竭伴低血压、多脏器功能衰竭、严重继发性甲状旁腺亢进； 7、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭等； 8、肝性综合征昏迷患者。

急性呼吸窘迫综合征，即ARDS，在众多治疗措施中，氧疗非常重要，属于核心治疗，因为急性呼吸窘迫综合征的根本原因是各种因素导致的缺氧。氧疗的给氧浓度要根据病情而定，因人而异。如果属于轻度急性呼吸窘迫综合征患者，可以给20%-30%甚至更低的吸氧浓度。如果是重症急性呼吸窘迫综合征患者，可能氧疗浓度要求很高，可能需要80%甚至100%的吸氧浓度，甚至要给予呼气末正压，以及ECMO心肺替代。 总之，急性呼吸窘迫综合征的治疗因人而异，因病情而异，同一个患者在不同时期治疗也不同，要积极配合医生进行治疗。

急性呼吸窘迫综合征的临床表现主要是急性起病，在发病后12-24小时起病。有些可能会更早，有些可能会晚，在48小时甚至72小时起病。病人起病后主要是呼吸窘迫，表现为喘不过气来，呼吸非常困难，不管采取什么样的位置，病人都会喘，但是一般坐起来可能会稍微舒服一点，但是也很困难。急性呼吸窘迫综合征一般来讲病人肺部体征没有特异性，他在吸氧的时候也不能够缓解症状。如果我们医生去检查病人，会发现病人的肺部呼吸可能稍有减弱或者有少许湿啰音，照X光片会发现病人有不均匀渗出性病灶，但是可能表现的并不非常明显。病人虽然表现出呼吸困难，可能临床上会有心衰、心功能不全的症状，但是他其实没有心功能不全的体征。

大白肺是临床一种通俗说法，影像学上表现为一侧或大范围普遍高密度影，是重度肺炎的表现，代表患者病情较重，甚至存在一定致死风险，但并非完全不可治疗。影像学显示为大白肺，说明肺炎病变范围较广，甚至几乎累及整个肺部，严重影响患者的呼吸功能，病情较为危重。 患者往往会由于肺部广泛受累，伴有呼吸衰竭等症状，严重时甚至会出现急性呼吸窘迫综合征。此类情况即便是给予规范治疗、积极抢救等措施，死亡率仍然较高。但重度肺炎死亡率不是100%，部分患者经过积极规范治疗可以治愈，但肺内可能会遗留部分病变不能吸收。

急性呼吸窘迫综合征的患者一般是快速出现的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，在没有有效处理原发病灶，或已经出现肺部并发症，或大面积肺实变或者肺间质改变前提下，随着疾病发展，单纯经鼻导管吸氧不能满足机体的对氧气的需求。如此时患者的呼吸频率不快，可以使用无创呼吸机来帮助患者改善氧合。但是如果随着疾病的进一步的进展，如果无创呼吸机仍然不能纠正患者的一个缺氧状态，可以使用有创呼吸机实行肺保护通气的策略。 部分患者在通过有创呼吸机的给氧治疗后，可以得到部分恢复和改善，如果在有创呼吸机的同时，患者的疾病仍不能有效改善，现在有的方法就是体外膜肺，通过外循环的机器也能够帮助患者改善一定氧合，延长疾病缓解的时间，给患者的恢复创造机会。

急性肺损伤指各种原因引起严重低氧血症、呼吸窘迫，甚至常规吸氧都无法纠正的状态，更严重时称为急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤通常因机体受到较严重损伤后，出现弥漫性毛细血管内皮及肺泡上皮损伤，病人可出现胸痛、胸闷、气短及气促症状，如果未及时控制，病情可逐渐加重。严重时可出现咯血、呼吸窘迫、呼吸衰竭、低氧血症、高碳酸血症、嗜睡、昏迷，甚至死亡。 急性肺损伤对患者身体损害影响较大，所以需及时采取措施进行控制，积极治疗原发病。临床可给予高浓度吸氧纠正缺氧，以及其它对症治疗。如果上述方法不能使病情好转，需尽快采用气管插管或气管切开手术进行治疗或将病人转入ICU纠正缺氧，改善缺氧对机体造成的损害。 因此急性肺损伤的主要表现为缺氧，临床可出现气急、气短等症状，通常无法在家缓解，甚至在医院给予一般氧疗也无法解决，属危急重症疾病，需立即到医院就诊。

新生儿呼吸窘迫综合征的治疗方法常为早期进行呼吸支持，呼吸支持即为呼吸机的治疗。如果于早期应用无创呼吸机，可以给患儿佩戴一个鼻塞，在患儿呼吸的过程中，给予一定的压力，帮助肺扩张。如果患儿的病情特别严重，则需要进行有创机械通气，有创机械通气就是需要对患儿进行气管插管，以固定呼吸频率与一定的压力，相当于患儿无自主呼吸，甚至呼吸无效时，其所有的呼吸均需要通过呼吸机进行支持，甚至使用呼吸机辅助呼吸。对于较早的早产儿，如果其母亲于产前未使用激素治疗，未促进肺成熟，患儿出生以后如果确诊患有新生儿急性呼吸窘迫综合征，则可以使用肺泡表面活性物质的替代治疗。目前临床上用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征的技术均比较成熟，主要的治疗方法为呼吸支持合并肺泡表面活性物质的替代治疗。

新生儿呼吸窘迫综合征属于新生儿的危重症，如果早期发现、早期治疗，其预后较佳。因为目前临床上治疗新生儿呼吸窘迫综合征的技术均较为成熟，其治疗的关键在于早期识别。如果新生儿呼吸窘迫综合征于早期识别，并给予呼吸支持与肺泡表面活性物质的替代治疗，一般患儿出生72小时之后，其症状均会逐渐缓解。除非患儿伴有基因缺陷等特殊情况，比如患儿体内产生肺泡表面活性物质的基因出现问题，导致自身不能产生肺泡表面活性物质，所以需要终身进行替代治疗，但终身进行替代治疗在临床上并不现实，因为替代治疗的药物价格均非常昂贵，此类先天伴有基因问题的患儿，其预后一般不佳。如果新生儿呼吸窘迫综合征的发现时间较晚，或者发现新生儿呼吸窘迫综合征之后，无较为有效的治疗技术进行支撑，则患儿可出现顽固的、持续的低氧血症，并会造成各个脏器功能的损伤，甚至衰竭，此类患儿的预后往往不佳。对于临床医生而言，大部分新生儿呼吸窘迫综合征如果能够得到早期的识别、诊断、治疗，其预后较佳。目前预防新生儿呼吸窘迫综合征的较佳措施，即发现孕妇有早产的可能时，应于婴幼儿出生前在产科对孕妇应用激素治疗，应用激素治疗之后，一般婴幼儿在出生后出现急性呼吸窘迫综合征较为少见。