急性冠脉综合征

胸背部疼痛通常由于背部棘上韧带炎、棘间韧带炎以及筋膜炎导致，少数情况下部分老年人，由于急性冠脉综合征、心肌缺血造成心绞痛或心肌梗死，也容易产生左侧胸背部放射性疼痛，或由于右侧胆囊炎急性发作时，也可产生背部放射性疼痛或牵涉性疼痛。对于部分患有骨质疏松的老年人，搬运重物或打喷嚏都可能造成椎体压缩骨折，这种应力性骨折也常是胸背部疼痛的原因。纵隔肿瘤、肺炎、肺癌或胸膜炎等也可产生胸背部疼痛。所以胸背部疼痛涉及的疾病与系统较多，要根据患者年龄、伴随症状、加重因素进行体格检查与影像学检查，进行多学科会诊才能够得到正确诊断，并采取相应治疗方法。大部分年轻人，如果胸背部疼痛常由于无菌性因素导致，软组织慢性损伤是最重要的疼痛致因。要注意避免长时间伏案工作，避免弯腰持重过多，也要避免屈颈低头、坐姿不良，才能够减少脊柱后方肌肉韧带牵拉，减少慢性劳损。疼痛不能缓解时，一定要及时到医院检查，寻找病因，采取相应治疗方法。

腔隙性脑梗死的治疗与大动脉粥样硬化性脑梗死治疗类似，具体如下： 1、一般处理：包括通气情况、心脏的情况、还有体温等，如果需要可以进行吸氧通气的支持，进行心电的监测，尤其是对于有房颤，心脏病变这一类的患者。如果发烧的患者，当体温＞38℃时，必须要进行退热的措施，同时监测体温； 2、血压处理：对于溶栓患者，必须血压＜180-100mmHg，在发病72小时内,收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg,才给予进行缓慢的降压，或者伴有急性冠脉综合征、心衰的患者，还有主动脉夹层先兆子痫，并且在卒中发病最初的24小时内，降压不应该超过原有血压水平的15%。等患者病情稳定以后，血压如果≥140/90mmHg，就可以持续的启动降压治疗； 3、血糖处理：如果血糖＞10mmol/L就可以给予降糖的治疗，同时监测血糖； 4、溶栓处理：符合溶栓的适应症应进行尽早的溶栓，还有抗凝治疗，抗血小板治疗，脑保护剂。如果患者遗留有肢体的残疾，语言障碍等，需要后期对患者进行康复治疗。 脑血栓要进行综合的治疗，对于符合溶栓适应症的患者，一定要及时进行溶栓，可以减少脑卒中患者残疾等。还有其它的一些治疗，如抗凝治疗，抗血小板治疗，进行脑保护剂的治疗。对于有脑血管病引起的各方面的残疾，如语言功能障碍、吞咽障碍、肢体的残疾，功能障碍，对这一类的患者要进行康复治疗。脑血栓的治疗是要进行综合的治疗。

急性冠脉综合征的治疗，可以分为一般治疗、药物治疗和再灌注治疗，具体如下： 1、一般治疗，包括吸氧、平卧休息、监护等； 2、药物治疗，包括阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀等他汀类药物稳定斑块，以及比索洛尔、倍他乐克等控制血压及相关常规药物治疗； 3、再灌注治疗，也就是使血管再次恢复血流的治疗，目前医学上主要包括静脉溶栓、介入治疗和冠状动脉搭桥治疗，急诊开通血管有一定时效性。对于静脉溶栓和介入治疗，一般病情发生在三个小时内效果最佳。病情比较重或者病情持续时间较长，病情反复发作的病人，可以适当延长到24小时。三小时以内静脉溶栓效果与介入治疗效果相当，3-12小时内介入治疗更好，12-24小时进行静脉溶栓或者介入治疗也同样有效。再灌注治疗有一定时效性，要求平时病人如果有胸痛或胸闷症状，持续十分钟不能缓解，就应当快速就诊，而不应该因为各种原因延误就诊。

心力衰竭患者从Ⅰ级心功能到Ⅳ级心功能，通常需要5-10年。如果导致患者发生Ⅰ级心功能不全的病因是慢性疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病或瓣膜疾病等，发展相对比较缓慢，患者可以有5-10年，甚至十几年的病程，才能进展到Ⅳ级心功。如果患者心力衰竭病因是比较急性的心力衰竭疾病导致，比如急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死或急性肺动脉高压，以及相应的恶性心律失常，心功能从Ⅰ级到Ⅳ级，可能会在几个月甚至不到几个星期，就可能会进展到严重的情况。对于心力衰竭的发展进程，应对患者的心力衰竭病因进行综合评估，通过做相关检查，比如心脏超声、动态心电图，必要时可能还要做冠脉造影、心脏核磁扫描、复合超声心动图，以及心力衰竭标记物，比如脑钠肽水平、SGLT-2，以及ST2等水平的综合测评，才会给出综合病因的判断，对心力衰竭进展的速度，会有比较全面的评估和了解。

急性冠脉综合征的急性期通常为2个月。在此期间演变为急性心肌梗死或再次发生心肌梗死导致死亡的危险性最高。急性期后1-3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定型心绞痛者相同，可按慢性稳定型心绞痛进行危险分层和治疗。急性冠脉综合征的平均住院时间应视病情而定。一般低危患者住院观察治疗3-5天，高危患者可能需要延长住院时间。早期行经皮冠状动脉介入检查与治疗，可缩短高危患者的住院时间。出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，但是必须适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。

梗塞后心绞痛即出现在心肌梗塞后的心绞痛，常表现为出现心肌梗塞一个月内的心绞痛。梗塞后心绞痛发病原因主要为相关部位冠状动脉储备功能下降，或梗塞部位周围血管供血明显不足。常与血管狭窄、血栓形成或相应部位血管痉挛有关。其程度较普通心绞痛重，梗塞后心绞痛也可归入不稳定型心绞痛，按急性冠脉综合征进行紧急处理，包括抗栓治疗和抗血小板治疗。若合并ST段抬高，需联用钙离子拮抗剂；若合并心率增快或与活动有明显关系，需联用β-受体阻滞剂。

急性冠脉综合征的鉴别诊断其实是在医生中较常见的一个胸痛的鉴别诊断，而且是急性的、严重的胸痛的鉴别诊断。主要跟以下几种疾病进行鉴别： 1、主动脉夹层，如果考虑是主动脉夹层，在发病过程中胸痛的程度更为剧烈些，范围不仅限于心前区，有可能向腹部以及前胸腹部、后背进行放射的疼痛，疼痛的程度更为剧烈；在发病的过程中会发现血压是非常严重的升高，既往确实有高血压的病史，更多见于瘦长体型的病人； 2、同时对于严重胸痛的病人还有就是急性肺动脉栓塞，如果确实有些比如长途旅行的生活经历、有长期卧床的情况，发生胸痛的时候就会更多的考虑是肺动脉栓塞；在这个过程中，呼吸困难或者同时伴随咯血症状，有的人甚至会表现为晕厥症状； 3、有些年轻的人在重体力活动比如在拎重物之后出现，考虑是气胸的发生，也表现为胸痛症状； 4、如果以腹痛作为急性冠脉综合征的表现，要跟急腹症进行鉴别，包括胆囊炎、阑尾炎这类急腹症进行鉴别。总之，如果在整个发病过程中胸痛程度确实很剧烈，建议要通过专业的医生进一步鉴别，而不是靠经验来决定，更多的遵循综合医院、综合医生多学科的基础之上进行疾病的准确诊断。

心源性猝死的病因较多，常见心脏因素。具体病因如下： 1、恶性心律失常：常见先天性遗传性心动过速，如Brugada综合征、特发性室速、长QT间期综合征等。表现为突发室速，甚至室扑、室颤，导致心脏骤停。另外心跳过慢也会导致猝死，如三度房室传导阻滞； 2、急性冠脉综合征：血管突然闭塞，尤其大血管、左主干闭塞，可引起心脏骤停； 3、心肌病：如肥厚型心肌病，心室流出道受阻，引起心源性猝死。

急性冠脉综合征的典型表现为发作性胸骨后闷痛，表现为紧缩压榨感或者压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、肩、背部以及左上臂前侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感，甚至晕厥，持续时间一般为3-5分钟，不超过30分钟。含服硝酸甘油不能完全缓解时要考虑急性心肌梗死。部分患者在急性心肌梗死发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。另外，急性冠脉综合征不典型表现包括牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或者仅有呼吸困难、气短；重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等表现。

肌酸酶同功酶，实际上是CK-MB，是心肌酶谱的一个种类。心肌酶谱和现在临床上普遍用的肌钙蛋白，都属于心肌损伤的标志物。但是一定要注意虽然叫心肌酶谱，里面的一类CK-MB，肌酸激酶同工酶，但是主要在心肌中分布，也有少部分在骨骼肌分布。所以当CK-MB即肌酸同功酶增高时，要考虑以下几种情况： 1、急性冠脉综合征，比如是急性心肌梗死，如果CK-MB增高大于3倍以上，要高度怀疑病人是否有心肌梗死、心肌炎的表现，当然一定要结合病人的临床表现，比如是否有心绞痛的表现，或者有心力衰竭等，或者有其它相关的临床症状，再结合病人的病史去考虑；再加上如果有些心电图的表现以及心脏彩超的表现，基本上可以判断是不是发生心肌梗死，同样对于冠心病的病人没有发生急性心梗，但是是个高危的、不稳定型心绞痛的过程时，CK-MB也会有轻度的增高，但是一般不会超过2倍以上；轻度增高的病人要高度警惕，病人是否将来会发展成心肌梗死，所以对于这部分病人要积极就诊，进行规范的抗心绞痛的治疗；同样既然是心肌酶学的标志物，当发生心肌炎、心肌损伤的时候，这个指标也会很高；虽然这个心肌炎可能大家了解的不太多，但是对于重度的爆发型心肌炎，对于临床的预后是非常不好的，一般情况下特别是心肌酶谱指标较高，数值较高，回落较慢些，这种病人要特别警惕，提示心肌损伤程度较重，范围较大，这样的病人是要积极进行救治，一定要在正规医院去重视、治疗； 2、但是也有些个别人CK-MB高，但是心肌不一定有问题，个别人有可能是骨骼肌的损伤，这时要结合心肌酶谱的其它指标，比如CK、肌酸磷酸酶；如果CK高的同时合并CK-MB高又没有超过3倍以上，病人又没有任何心肌梗死的临床表现和心电图的表现，要怀疑是不是骨骼肌的损伤；这里特别要警惕的是心脏病的病人、冠心病的病人经常吃他汀类有可能会导致CK或CK-MB的增高，所以对于药物的治疗过程，要去监测这样的指标。所以总体来说肌酸磷酸同功酶是心肌损伤的标志物，只有结合临床表现、结合病人的心电图表现，才能判定具体是和哪种疾病密切相关的；如果指标很高，一定要去医院正规就诊，寻找确切的原因。