心脏瓣膜手术

绝大多数心脏瓣膜手术以后，患者生活质量会得到明显改善。心脏瓣膜有两种选择，一种是＜55岁或60岁以下患者，多数选择机械瓣治疗，且需要终身抗凝。目前来说全世界范围大家接受的都是华法林抗凝，药物抗凝以后，要把个人的凝血功能调节在一定可控范围，让血液既不容易凝固，又不至于无法凝固。华法林抗凝的风险客观存在，大约每年有1%的血管意外事件发生。血管意外事件主要是脑出血、消化道出血，高凝状态抗凝不足，机械瓣上可能产生血栓。 另一类患者选择生物瓣，生物瓣的优势是不需要终身抗凝，通常只需服用3-6个月的华法林抗凝，生活质量比较高。但是生物瓣有使用寿命问题，生物瓣使用年限通常在10-15年。此外，还有切口问题，正中开胸以后骨骼愈合大概需要3个月时间，基本在3个月以后可以和正常人一样骑自行车、开车。

对于心脏瓣膜手术，因为要在手术过程中，对心脏里面植入人工成形环，或者生物瓣膜或者机械瓣膜，包括通过线缝合，补片、异物。这些组织如果不通过抗凝会产生血栓，产生卡瓣风险、系统栓塞。 通过华法林让血液不容易凝固、不容易长血栓，等到周围身体组织自行把异物表面覆盖之后，对于大部分病人就可以不用服用华法林，但是对于机械瓣的病人需要终身服用华法林来防止血栓、卡瓣。 另外如果有心脏瓣膜，比如房颤，也需要进行长期的华法林抗凝。

讲解医师：樊红光  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院成人外科中心
心脏的瓣膜手术可以分为两大类：第一大类就是瓣膜修复术，第二类就是人工瓣膜替换手术。这两种情况下手术后的注意事项不同。如果心脏的瓣膜没有替换，是保留原来的，只是修复一下，如果没有放环的情况下，手术以后不需要吃抗凝药。但是如果放了一个成形环，这时候要求口服抗凝药，三至六个月。但是如果换了人工瓣，这里面又分为两种情况：一种就是生物瓣，另外一种就是机械瓣，如果换的生物瓣，手术以后需要抗凝三至六个月；如果换机械瓣就要终身抗凝，而且这种抗凝的强度一定要达标，还要经常的复查抗凝指标，比较麻烦些。另外，做完心脏手术以后，手术后早期要限制水分的摄入，有什么情况要经常的复查。

患者进行心脏瓣膜手术之后，建议进食营养、蛋白质含量较高的食物，如鸡蛋、牛奶、酸奶、肉、鱼等。心脏瓣膜手术对人体创伤及消耗比较大，手术结束以后要及时进行营养补充，主要补充蛋白质。有的患者进食鸽子汤等食物，不建议追求较为少见的补品食用，正常饮食即可，吃蛋白质含量比较高的食物。不建议患者吃西洋参、人参等补品，因为食用这类补品可能与心脏瓣膜手术后服用的华法林冲突。华法林具有活血作用，使血液不易凝固，西洋参、人参等可能使血液难以凝固，增加凝血并发症。部分患者进行心脏瓣膜手术以后，服用人参可能造成脑出血。服用华法林时也应尽量避免食用过多深绿色蔬菜，由于这类食物中含较多维生素K，可能与华法林冲突。

换心脏瓣膜手术风险的关注点是手术并发症或手术死亡率，若为手术死亡率问题，心血管外科大概为3%-5%；若为并发症问题，各医院数据均存在不同差距。手术死亡率与患者的年龄、性别、心脏大小、心脏的功能以及患病时长等均有关，年龄越大身体抵抗力越差，所患基础疾病多，手术风险较大，手术后出现并发症概率也会相应增大。绝经期女性手术风险主要由内分泌失调引起，与同龄男性相比，手术风险可增大，且术后出血风险也较高。 心脏越大意味心脏功能越差，手术风险越大，术后出现心脏方面的并发症会越多，因心脏手术可损伤心脏功能。此外，需应用人工心脏或体外循环，可对心肌功能不利，损伤心功能。如果手术前患者心功能较差，术后出现心功能不全的风险越大，同时也容易出现心脏跳动规律较差的情况，即心室颤动。通常病史越长，心脏本身受影响的时间就越长，对全身的影响也越大，心脏增大程度及功能均较重，手术的风险较高，出现并发症的几率也较高。对于术前有基础疾病者，如高血压、糖尿病、脑梗、脑出血等肝肾功能较差的患者，手术风险也会明显增大。

心脏瓣膜手术以后，如果患者术后恢复良好，且无并发症，一般术后10天左右即可出院。建议患者注意休息、避免过度劳累、饮食应清淡、忌烟酒、生活起居要有规律，尽量避免熬夜、注意睡眠。但瓣膜置换手术以后要进行抗凝，应遵守医嘱，按医生出院交代进行监测凝血酶原时间。如果凝血酶原时间无法合理保持到正常要求，则会出现抗凝过度或者抗凝不足的情况，具体如下： 1、抗凝过度：会引起出血，如脑出血风险较大，死亡率较高； 2、抗凝不足：可以导致血栓形成，如在心脏瓣膜处产生血栓，而血栓脱落以后也可以造成脑栓塞或其它栓塞。 因此，一定要监测好凝血酶原时间，一般需要测INR，且INR维持到2.0-2.8。建议患者要遵守医嘱，定期到医院复查。

心脏瓣膜手术危险期根据患者病情决定，一般心脏瓣膜手术危险期在2-3天左右。但对于病情复杂的患者，心脏瓣膜病危险期会长，在7天甚至7天以上。心脏瓣膜手术后，所有患者需要在监护室治疗，特别是围术期前2-3天。在监护室内，部分患者需要呼吸机辅助治疗，部分患者早期心脏功能恢复过程中，可能需要药物治疗。如果前2-3天恢复正常，危险期会逐渐度过。但对于病情较重、情况较差的患者，危险期会更久，如心脏功能较差，术后需要植入主动脉内球囊反搏，辅助心脏功能治疗。或合并肺功能比较差的患者，呼吸机辅助时间会长，危险期可能会在7天甚至7天以上。

从心脏手术本身而言，对于心脏瓣膜手术，如果病例选择的合适，风险并不大。心脏瓣膜手术属于成熟的手术术式，手术流程也较为标准，无论是修复还是瓣膜置换，只要心脏功能术前良好，术中不出现意外，通常不会有较大风险。而心脏瓣膜手术的主要风险来源于以下几个方面：1、心脏风险：术后可能出现低心排综合征、心律失常、出血等；2、其他风险：如出现神经系统并发症、肺部并发症、肾脏功能损伤，如肾衰，还可能会出现切口不愈合、感染等。研究数据表明，心脏瓣膜手术住院死亡率在1-3%，有经验的医院可以降到1%以下。但有关心脏的手术均涉及到全麻，需要进行体外循环、开胸，甚至需要停止心脏跳动，在心脏上做切口、缝合，所以会存在手术风险。如果想要规避手术风险，则不可延误病情、避免年龄过大以及找有经验的专科医生进行心脏手术，风险可进一步减少。

心脏瓣膜手术的风险，首先心脏手术是在心脏原来有病变的基础上，再在心脏上面进行切口、缝合、修复，在心肌组织本身有病变的基础上，再加重病变，心肌组织在心脏手术之后需要有恢复过程，如果机体的心脏无法耐受创伤，这个手术对患者来讲有很大的风险，可能会导致最不好的结果出现。 瓣膜手术还有瓣膜手术的特殊性，如瓣膜组织毁损，需要换人工瓣膜进去，要切掉瓣膜，甚至必要时切掉瓣下组织，心肌组织就缺少了牵拉，即使做完手术之后，门的功能得到恢复，但心肌组织可能就会出现进一步扩张，心肌组织功能可能会进一步衰退。所以现在外科医生如果能修复，尽量保证做修复治疗，保证心肌组织整个结构的完整性，保证瓣膜功能的完整性。

心脏瓣膜手术后患者的存活时间与多种因素有关，若患者术前心功能较差，合并有严重的肺动脉高压、心律失常，或术前有低蛋白血症、贫血等疾病，则术后寿命可有一定影响。若术后患者其他脏器功能不良，如合并肺部、脑血管病变，亦可对术后寿命有一定影响。此外，还与患者使用的瓣膜寿命及术后抗凝治疗是否合理有关。换瓣手术后患者需长期口服华法林药物进行抗凝治疗，若患者服药不规律或未遵从医嘱规范服药，则可导致血栓形成，造成脑栓塞、心肌梗死、大腿动脉栓塞的发生。若口服华法林过量，则可导致脑出血、胃出血、泌尿系统出血或其他皮肤黏膜出血等。此外，若患者使用瓣膜为生物瓣，则二代生物瓣寿命为20年，三代生物瓣寿命为30年。