心肌桥

正常冠状动脉走行于心外膜下的结缔组织内，若一段冠状动脉行走于心肌内，此时，心肌纤维称为心肌桥。行走于心肌桥下的冠状动脉，称壁冠状动脉。前降支中段心肌桥指前降支中段行走心肌内，压迫该段的前降支心肌即为前降支中段心肌桥，被压迫的前降支，称为壁冠状动脉。壁冠状动脉因收缩期被挤压，可造成远端缺血，临床中可出现类似于心绞痛发作的胸痛、心律失常，偶见心肌梗死，甚至猝死。

关于夜间出现心绞痛情况，通常需鉴别胃部引起消化系统疾病、胸部、食管等原因引起的疼痛。心绞痛典型表现可能为患者左侧胸痛或胸骨后疼痛，有时胸骨后疼痛需与食管疾病进行鉴别，若夜间进食过多或饮酒后呕吐，可能属于食管病变。此外，若患者夜间突然出现疼痛且伴有胸闷、气短等现象，则考虑为心绞痛，多表明患者冠状动脉存在狭窄。部分患者出现先天心肌桥或冠脉痉挛，夜间也会出现变异型心绞痛。因此，患者夜间出现心绞痛，建议第二天到医院就诊，以排查冠状动脉病变，以免发生不良事件。

心肌桥患者的平均寿命，一般不会受肌桥影响，心脏供血主要发生在舒张期，肌桥对心脏血管的压迫，主要发生在收缩期，影响的主要是收缩期的血流，因此肌桥对心肌的供血，影响较小。部分例外情况，肌桥对收缩期血管压迫，刺激到舒张早期，另外对血管的压迫，亦容易形成炎症反应，导致血管壁受损，从而导致动脉容易发生动脉硬化，但肌桥对血管的影响比较小，因此大部分肌桥患者的寿命不会受到影响。例外情况若患者为较重或长段的肌桥，会对心肌的供血产生影响。但在肌桥植入支架后，就可避免心肌收缩，解除血管压迫，从而改善对心肌缺血的影响。

心肌桥属于良性变异，一般不需特殊治疗，但心肌桥引起严重症状，或临床出现危险信号时，需进行积极治疗，治疗方法如下： 1、药物治疗：常用药物为β受体阻滞剂，可减轻患者心肌收缩力，使心肌对血管的压迫减弱。同时减慢心室率，使每分钟压迫次数减少，冠脉供血在一定程度上得到恢复； 2、外科手术治疗：包括心肌桥切除术和冠状动脉松解术、心导管冠状动脉内支架植入术。当药物治疗效果不明显时，可以考虑手术治疗。

心肌桥属于良性生理性变异，一般不会引起严重后果，多数患者不需特殊治疗。对于症状明显者，如胸闷、胸痛，或合并冠状动脉粥样硬化者，需要引起高度重视。尤其劳累后或剧烈运动后，出现胸闷、胸痛等不适症状时，需评估心肌桥是否引起严重的心肌缺血，必要时需要进行治疗。治疗方法包括药物治疗和手术治疗：药物治疗包括β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂；手术治疗包括心肌切除术、冠状动脉松解术以及心导管冠状动脉支架植入术。

左前降支中段心肌桥的治疗方法包括：1、如患者无症状，可以不用特殊处理，随访即可；2、药物治疗：包括β受体阻滞剂（美托洛尔、倍他乐克、博苏）、钙离子拮抗剂（合心爽）等，适用于患者心率过快且伴有胸闷、胸痛的患者；3、手术治疗：心肌桥受压较严重且药物治疗无效的患者应及时给予心肌桥松解术。具体用药请结合临床，以医生面诊指导为准。

浅表型心肌桥一般并不严重，指心肌桥在心肌下面，比较浅表。而心肌桥分为两种类型，一种比较浅表，多数并不是真正意义的在心肌下面，可能是在心脏表面结缔组织下，通常对于血管管腔的影响或者压迫并不严重。另外一种心肌桥则是钻到心肌下面，在心脏收缩的时候会压迫管腔，导致管腔狭窄。如果患者进行冠脉造影或冠脉CT检查，会强调是否存在管腔的狭窄以及管腔狭窄的程度。通常浅表型心肌桥不会有管腔狭窄，影响较少，患者可能也会有症状，但是症状可能与心肌桥之间并没有明确的相关性。而多数胸闷、胸疼的患者，在进行造影或冠脉CT的检查没有发现问题，也没有发现心肌桥，此时疼痛有可能没有办法解释，或者考虑存在微循环的问题，但也可能疼痛与心脏没有相关性。

冠脉支架属于冠心病治疗的一部分，可以挽救很多患者，主要是为解决冠状动脉严重狭窄所导致的心肌缺血，但部分情况不适合植入冠脉支架，主要有以下几种： 1、冠状动脉狭窄，同时狭窄处伴有严重心肌桥，这时不适合植入冠脉支架，植入支架以后容易造成支架变形，甚至发生冠脉穿孔、血管破裂； 2、血管病变本身较迂曲，同时伴有严重钙化，支架很难通过，这时不适合植入支架。如果血管远端存在搭桥机会，可以选择心脏搭桥手术； 3、冠脉存在严重病变，但是血管较为纤细，植入支架以后面临血管破裂的风险较大，这时不适合植入支架； 4、通过冠脉功能学评价指标，血流储备分数FFR＞0.8，虽然冠脉造影发现冠脉狭窄处于70%以上，但FFR在0.8以上，这样的病变大多数不会诱发心肌缺血，一般不需要植入冠脉支架。

临床患者进行心电图检查能否检查出存在冠心病，需分情况论述。因冠心病分为多种类型，包括无症状型心肌缺血、心绞痛、心肌梗死，以及心律失常、猝死型、缺血心肌病型、心肌桥等。部分患者心电图可检出，多数情况下患者出现心绞痛时，心电图均会有心肌缺血表现。此外，对于心梗患者，多数可通过心电图进行诊断，因为存在典型ST段抬高表现。而心律失常型，患者进行心电图会出现心律失常表现。若为隐匿型但病变轻或三支病变，可能心电图上没有典型表现，还有部分患者疾病不发作时心电图为正常表现，只在发作时才有异常表现。

前降支心肌桥的治疗办法包括以下两种：1、药物治疗：适合于有轻微症状，活动时有心绞疼患者，可以服用β受体阻滞剂，比较常用的是倍他乐克和比索洛尔，都可以让心跳变慢，冠状动脉肌桥压迫冠状动脉的时间就会少，舒张期的时间就会长，所以会改善心脏的供血，症状就会缓解；2、手术治疗：如果冠状动脉肌桥经过药物治疗，患者还是存在活动时的心绞痛，而且比较重，这时可以考虑外科手术的办法，把受压迫的冠状动脉游离到心脏的表面来治疗疾病。此外，有一部分患者没有症状，做心电图也没有心脏缺血的表现，对于这部分患者可以不治疗先观察。因为冠状动脉肌桥，特别是发生在血管中远端的肌桥常多无症状。