心律失常

心房颤动简称房颤，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，属于严重心房电活动紊乱，是最常见心律失常之一。心房颤动时心房失去有效收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导可以引起心室极不规则反应。因此心室率紊乱，心功能受损与心房腹壁血栓形成是房颤患者主要病理生理特点。 进行心脏听诊时心房颤动患者表现为心脏听诊第一心音强弱变化不定，心率极不规则，心室率快时可以发生脉搏短促，即心室率快于脉率，原因是部分心室搏动过弱以及未能开启主动脉瓣或因为动脉血压波过小未能传导至外周动脉，此时表现为心率比脉率快。

阵发性室上性心动过速合并心房颤动，如果刺激病人的咽喉部，使之恶心、呕吐，可能会终止心房颤动和阵发性室上性心动过速，但是绝大部分心房颤动没有任何动作可以消除。心房颤动是一种室上性心律失常，心电图特征为小振幅的基线水平的震荡(F波)和不规则的室性节律，这种F波频率为300-600次/分，心室率一般为100-160次/分。预激综合征的患者因为旁路传导的缘故，心房颤动时心室率可以>250次/分。大多数心房颤动患者都有高血压，通常也存在左心室肥厚或其他形式的结构和功能异常引起的心脏病，见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣的疾病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、甲状腺功能亢进等。

西地兰属于洋地黄类强心药物，在临床当中应用比较广泛。如果患者是阵发性心房颤动发作，通常不会使用西地兰将心房颤动转复为窦性心律，可以选择应用第Ⅲ类的抗心律失常药，如胺碘酮。有时西地兰也会作为治疗心房颤动的首选药物，尤其是心力衰竭伴有心房颤动，应用西地兰可以更好地控制心室率，不影响血压，无负性肌力作用。此外，患者可以应用美托洛尔等β受体阻断剂，减慢心房颤动时的心率。如果患者心力衰竭比较严重，可以小剂量应用美托洛尔，大剂量应用会产生负性肌力作用，并不适合严重心力衰竭的患者。急性期心力衰竭伴心房颤动，可以用西地兰进一步控制心室率，患者如果有心房颤动和心力衰竭，虽然处于稳定期，但美托洛尔已经服用很大的剂量，心率仍然较快，可以应用小剂量地高辛共同控制心室率，用药时需要全面衡量患者病情，决定最恰当的用药方式，有利于患者的身体健康。

如果心跳持续≥150次/分，可能导致心动过速性心肌病，不加控制可能发展成心力衰竭。正常的心跳频率是60-100次/分，＞100次/分称为心动过速。如果心跳持续＞150次/分，说明心动过速的表现较为明显。对于心动过速，需要判断原因，具体有以下几种：1、心脏原因：比如单纯的窦性心动过速、特殊的心律失常、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速、窦性心动过速；2、特殊原因：比贫血、甲状腺功能亢进等导致心跳增快的疾病。如果有特殊心律失常，需要针对心律失常给予针对性药物。若心跳持续在150次/分，不查找病因或进行针对病因治疗，长期心动过速会造成心脏耗氧量增加，也会造成心脏的额外负担，进而会出现心动过速性心肌病，甚至发展为心力衰竭。

心肌炎是多种原因所引起的心肌组织病变，病毒性心肌炎在临床上最为常见。疾病根据严重程度不同，预后结果不同，时间也不同。大部分普通病毒性心肌炎经过休息、调节饮食或者生活方式干预，半年左右可完全痊愈。但有一部分重症病毒性心肌炎会留下后遗症，如心律失常、室早等。 此外，还有更严重后遗症是可导致心脏扩大、心衰，甚至产生暴发性心肌炎，此类疾病可在很短时间之内，如3-5天致命。所以，病毒性心肌炎根据个体化差异不同，预后不同和康复时间有所不同。大部分患者经过休息、清淡饮食、戒烟、戒酒，可以使心肌得到恢复，大部患者可以治愈。

轻微心肌炎的症状如下： 1、前驱病毒感染的病史，在发病之前1-3周有肠道病毒或者上呼吸道病毒感染病史，表现为咳嗽、咽痛、发热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐； 2、出现心脏症状，心电图异常或者心肌酶升高，就可以考虑为病毒性心肌炎； 根据病人心衰情况或者合并心律失常情况的严重程度，分为轻、中、重度，一般轻度心肌炎预后较好。但重点是要注意保证早期发现、提高意识，提高对心肌炎的认识；注意休息，发现有心肌炎以后就要休息，一般要休息半年左右，保证充足的休息；保证充足营养，避免剧烈运动，可以适当辅助营养心肌的药物，比如辅酶Q10，补充微量元素、维生素之类。

心肌炎有严格的诊断标准，具体如下： 1、3周内有病毒性感染的病史，包括感冒、腹泻； 2、心电图会出现异常，发生ST-T改变，出现心律失常、早搏、房室传导阻滞、窦房传导阻滞； 3、心肌酶学会有改变，出现CK-MB的升高，肌钙蛋白的增高； 4、病毒学检查，包括直肠指检病毒以及病毒抗体的检查。心肌损害的指标是心肌酶和肌钙蛋白。无论心肌炎引起心肌酶还是肌钙蛋白损害，通常持续时间只有1周左右，所以很多心肌炎患者来医院较晚时就会检测不到此类指标增高。 因为心肌炎是很严重的疾病，可能导致死亡，所以要看全身机能的状况，包括有无引起心衰，心衰检验指标，包括BNP。部分心肌炎由于风湿性疾病或代谢性疾病引起，所以要化验血沉、风湿系列，还有心肌炎的预后指标也要进行化验，包括白细胞计数、C反应蛋白。

心肌炎分为普通型、重症，治疗方法类似，具体如下： 1、绝对卧床休息，以防增加心脏负荷，休息对心肌炎患者不管是轻症还是重症都属于首要治疗措施。重症心肌炎往往有明显心力衰竭，甚至有心腔扩大表现。卧床休息时间要延长，甚至需要3-6个月休息时间； 2、抗病毒治疗，因为重症心肌炎绝大部分是病毒性心肌炎，临床有很多抗病毒药物进行选择。进行相应抗心律失常治疗，因为大部分重症心肌炎会出现各种心律失常，可使用抗心律失常药物进行治疗； 3、重症心肌炎患者往往会出现明显心力衰竭。因为心肌收缩力明显能力下降，除进行强心利尿等治疗外，甚至有时需要进行器械化替代治疗，比如ECMO治疗。还有主动脉反搏治疗、辅助装置等都能够帮助患者进行重症心肌炎并发症治疗。

病毒性心肌炎急性期的临床表现较多，可以没有临床表现，也就是没有症状，也可以表现为心力衰竭、心律失常甚至心绞痛等症状。因此具体的治疗方案需要根据病毒性心肌炎早期的症状判断。如果有心力衰竭，则需采用抗心力衰竭的治疗；如果有心律失常，如部分患者可能会因为病毒累及窦房结，而出现缓慢性心律失常，造成心率减慢，这时甚至需要安装起搏器，一般安装临时起搏器即可。如果心肌水肿已经缓解，待急性期过去后，窦房结的功能可能会慢慢恢复，这时休息以及用曲美他嗪类药物或大剂量的维生素C营养心肌较为重要。

心律失常性心肌病，指由房性或室性快速心律失常所导致心脏收缩力下降、心力衰竭的一种疾病。心律失常性心肌病最主要病因是快速性心律失常导致的心肌纤维化，可损伤整个心脏功能，所以本病治疗目标是有效控制心律失常，减弱心肌病导致心衰的症状，具体如下： 1、随着导管消融治疗心律失常进步，心动过速心肌病有了根治方法。在心律失常心肌病病因中，房颤占较大部分，有调查显示10%-50%的心衰患者会发现有房颤。所以以房颤为例，可对阵发性房颤进行导管射频消融治疗，有效率能够达到80%-90%以上，属于根治房颤非常重要的方法。所以改善阵发性房颤导致的心动过速心肌病，是一个非常有效的方法，也是全世界公认的首选方法； 2、部分房颤患者并不适合进行射频消融治疗，所以对于此类患者，则应降低患者心率，将静息时心率控制在80次/分以下，活动后心率控制在110次/分以下； 3、一部分心动过速，如房性心动过速或频发室性早搏，利用导管消融治疗成功率在90%以上，也是治疗心动过速心肌病，即心律失常心肌病的有效方法。