心包积液

心脏外面有一层包膜，叫心包。一般心包里没有积液，当出现心包积液的时候，可能是发生了病理性的改变。引起心包积液的原因分为感染性和非感染性。感染相关的原因比较多见的是细菌、病毒或寄生虫感染，细菌、病毒通过血液进入心脏引起心包积液。非感染性心包积液的原因非常多，具体如下： 1、肿瘤。不一定是心脏原发的肿瘤，可能是肺的肿瘤转移到心包，或者是纵隔的肿瘤引起心包积液。尿毒症病人后期、甲状腺功能减退的病人也会出现心包积液； 2、急性心包积液往往和操作有关，比如心脏的手术损伤到心脏血管或心肌，心脏里的血进入心包出现心包积液。心包积液往往比较大量，有出现心包填塞的可能性； 3、少数是原来出现过心功能不全、心脏漏出，有可能引起心包积液。 总之，心包积液的原因非常多，需要对病人做具体的检查下明确的诊断。

心包积液是心内科比较常见的一类疾病，分为急性心包积液、慢性心包积液。慢性心包积液一般不会致命，但是急性心包积液，即短时间内突然有大量的液体进入到心包腔，可以造成心包填塞、心脏骤停。 慢性心包积液主要见于结核、炎症、癌症，此时可以进行心包穿刺送检验科进行心包积液化验，找结核杆菌、癌细胞确诊积液的性质，决定心包积液下一步的治疗方案。 急性心包积液大量填塞可能见于急性心肌梗死、心脏破裂；还有一部分是急性心肌梗死进行PCI术后造成心包渗出；病人有时候还经过意外或者是创伤，造成大量血性液体进入心包腔，引起心脏大量心包积液，造成急性心包填塞，从而导致病人的猝死。 急性心包积液可以进行急诊床旁心包穿刺引流，如果心包穿刺不成功，还可以进行床旁心包切开、开窗引流，需要外科大夫共同完成。

如果心脏彩超提示有少量的心包积液，少于50mL，不需要做特殊治疗，只要随访观察就可以了。如果患者有其它基础病，比如尿毒症引起急性病毒性心包炎，如急性病毒性心包炎，基础病引起来的心包积液需要治疗，主要针对原发病治疗。如果是尿毒症引起来的心包炎，主要治疗尿毒症。 如果是病毒引起来的，要抗病毒治疗。如果是心衰引起来的，纠正心衰治疗。少量的心包积液如果不是器质性心脏病引起来的，不需要做特殊治疗，随访观察。

心包积液在临床上分两种：急性心包积液，即心包填塞；慢性心包积液。具体临床体征如下： 1、急性心包积液：表现为病人血压低、心动过速、颈静脉怒张。心包有急性积液，迅速压迫心脏，导致心脏舒张功能差； 2、慢性心包积液：时间较长，患者病史可达3-5年，甚至10年以上。血压低不常见，心跳快也不常见，有时可有颈静脉压力高，颈静脉怒张等现象。典型症状为心界扩大，查体叩诊可发现心脏的浊音界向两侧扩大，听诊可发现心音遥远。

心脏积水就是心包积液，心包积液分多种情况，心衰，结核、肿瘤、甲状腺功能减退的时候都可以出现心包积液。出现心包积液时患者需做一些检查，比如有没有急性心包炎的问题，有没有严重心功能不全的问题，如果是这些情况通过治疗心包炎、心衰，心包积液是可以减少甚至是可以消失。如果是大量的心包积液需要积极的寻找病因，除了心包炎、心衰等情况还要去寻找其它的原因，比如结核、肿瘤，还有贫血的病人也可以出现心包积液，还有一些严重的甲状腺功能减退的病人也可以出现心包积液。其实心脏科的心衰、心包炎的积液量比较少，更多诊断的可能还是结核、肿瘤比较多，所以遇到这种大量心包积液的时候，大家可以先到心内科来就诊，进行一个病因明确。甚至大量心包积液气短的很明显是可以做心包穿刺引流，一方面可以改善病人的症状，另外化验进行一个病因的明确，通过病因治疗，这个心包积液才有可能减少或者是消失。

心包积液常见的脉搏是奇脉，即吸气时脉搏无法触及或者明显减弱，又称为吸停脉，原因如下：1、正常吸气时胸腔成负压，回心血量增加，但由于心脏外有积液限制右室的扩张，因此进入到右室的血液减少。所以从右室泵入肺动脉的血液减少，从肺动脉回到左心的血也会减少，因此左心的排血量下降；2、由于肺循环受吸气的影响比较大，因此吸气时肺循环扩张，会有更多的血液储存在肺循环，而没有通过肺静脉流入左心房。因此从左心房进入左心室的血液减少，左心室排出的血液也就进一步减少。所以导致在吸气时由于左心室射血减少，引起脉搏不能触及或明显减弱的现象。

心包积液的体征如下：1、少量心包积液：患者通常没有相关体征，偶尔可能出现胸痛或听诊听到相关的心包摩擦音；2、大量心包积液：可出现呼吸急促、呼吸困难，甚至出现端坐呼吸，心率不同程度增快，甚至出现奇脉，双侧颈静脉怒张。视诊时心前区隆起，心尖搏动点向左下移位，触诊可以摸到心包摩擦感或心尖的活动点在左侧锁骨中线外，叩诊可以查到心脏浊音界增大，听诊可以听到心音遥远或心音低顿，甚至有心包摩擦音。大量心包积液使心脏的舒张功能受限，可能合并多浆膜腔积液，比如合并胸腔积液、腹腔积液，有腹胀或移动性浊音。颜面、肢端、双下肢严重浮肿等，为全身各个脏器受累的相关症状、体征。

如果在进行心脏超声检查时发现有少量心包积液，此时应当密切监测心包积液量的变化，要通过心脏超声定期去监测，防止心包积液量增加，防止发生心包填塞等严重情况。少量心包积液并没有心包穿刺的指征，因此在治疗上多选择保守治疗，可以应用如利尿剂等药物减轻心包积液量，但必须要在医生的指导下进行。最重要的一点是发现有少量心包积液后要明确原因，查明何种病因导致了心包积液发生。心包积液发生常见的原因如感染中的结核，或者因心肌梗死后发生心梗后综合征。还有是因肿瘤等因素所导致，或者免疫系统疾病所导致，但是这种类型的心包积液一般都是中量到大量。出现心包积液以后不用特别紧张，要在医生指导下逐步完善相关的检查与评估寻找原因，必要时进行一定的药物治疗，并且密切监测心包积液量的变化。

尿毒症病人的尿量是多、是少，主要看疾病所处状态以及是否合并心力衰竭等并发症。尿毒症的早期，多数患者的尿量改变不明显或者有夜尿增多，24小时尿量变化不大，到了病变的逐渐进展，尤其是合并心衰时，可出现浮肿，血压高且不容易控制，出现尿量减少、胸闷、憋气、不能平卧。尿毒症是多种慢性肾脏疾病发展到肾功能严重损伤的阶段，其常见病因如下：1、糖尿病肾病：糖尿病肾病的病人发展到尿毒症时，浮肿较明显，如眼睑浮肿、双下肢浮肿，甚至有胸水、腹水、心包积液，病人在尿毒症阶段常出现尿量减少；2、慢性肾小球肾炎：发展到尿毒症，人群早期尿量改变不明显或者仅有夜尿增多，随着病变的逐渐进展，特别是出现心衰时，可出现尿量减少；3、高血压肾损害：早期尿量改变不明显，多数病人有夜尿频、夜尿多的情况，随着病变进一步进展，尤其是进展到尿毒症合并心衰时，可出现尿量减少。

肾病综合征的主要临床表现，具体如下：1、大量蛋白尿：足细胞受损伤所致，尿蛋白定量标准>3.5g/24h；2、低蛋白血症：大量蛋白从尿中排出，导致低蛋白血症，血白蛋白水平<30g/L；3、水肿：低蛋白血症会导致水肿，以双下肢水肿为主，严重时可以向全身蔓延，患者出现胸腔积液、腹水、肺水肿、心包积液等严重情况；4、高脂血症或者脂代谢紊乱：体内白蛋白水平降低，肝脏加速合成蛋白，合成白蛋白同时合成脂蛋白，导致脂代谢紊乱。