徐心

多数肝内胆管结石手术不用切肝。如果结石局限在肝门胆管或者某一肝段、肝叶胆管中，经肝门胆管切开以后，使用胆道镜进入扩张的胆管，把结石取出，可以保住正常肝组织。因为切肝本身有手术创伤，而且患者肝组织缺失对预后有影响，因此此时尽量避免切除肝脏。 但是，有些结石在很深的肝实质内，或者局限在比较大的肝段或者肝叶胆管，肝脏有明显萎缩，此时需要切除部分肝组织，才能将胆管显露出来，将结石取出。

肝胆管结石可以治愈。肝胆管结石的形成和患者体质、生活习惯、饮食习惯都有关系。体质因素无法改变，但是饮食习惯、生活习惯可以改变，良好的生活和饮食习惯有助于治疗肝胆管结石。患者可以使用药物治疗，比如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸，可以起到稀释胆汁、溶石作用。一部分患者靠吃药和改变生活习惯即可达到治愈目的。 如果患者病情严重，比如结石较多、较大，引起肝段、肝叶萎缩，可以通过手术的办法将这部分胆管切开取出结石。对于更加严重的患者，可将部分肝叶或者肝段切除，将结石、纤维化胆管、纤维化肝组织一同切除，也可达到治愈作用。

胆管分为肝门胆管、肝总管、胆总管，胆管结石一般需要治疗。胆管结石治疗分为三种，包括内镜治疗、微创治疗、开腹手术治疗。 内镜治疗可解决一半以上的肝胆管结石，患者不需要腹腔镜手术或者开刀手术，只需要把内镜插进胆总管，通过网篮、球囊就可以把结石经胆总管下段取出，放在肠道，通过大便排出。 部分患者通过内镜治疗比较困难，比如大于2cm的结石超过三枚，通过球囊和网篮取石时比较困难，因为操作范围小，这时就要考虑手术治疗，腹腔镜手术、开腹手术均可。

脾脏是人体的免疫器官，可通俗理解为比较大的淋巴结。淋巴结是防御感染的主要屏障，脾切除后感染的机会会增高，最为严重的并发症就是爆发性感染。 普通感染可通过免疫系统防御，但是爆发性感染严重者不干预就会有生命危险，特别是见于小孩和老人脾脏切除以后，一旦患者出现高热、频繁腹泻，就需要高度重视。因为人的大肠里有大量细菌繁殖，正常防御系统可把细菌的危害降低到最低，脾脏切除以后可能在短期出现免疫系统缺陷，肠道内细菌通过移位到门静脉、淋巴管，进而引起全身感染，成为爆发性感染。

脾脏手术比较简单，正常人脾脏和手掌大小相似，比如外伤脾或者原发性血小板减少性紫癜的脾脏，一般体积都不太大。脾脏不大，脾蒂不是很宽，脾脏周围也没有明显侧支循环，手术并不难做，如果是开腹手术，一般半个小时即可结束。腹腔镜的脾脏切除手术也不是很难，游离脾蒂以后用闭合器直接离断，就可以把脾脏切除。 如果是巨脾，比如门静脉高压症患者脾脏特别大，和膈肌、胃广泛粘连，这些粘连里密布血管，这些血管出血量会非常大，这时候手术就会变得很困难。

外伤性脾破裂一般分五型，Ⅰ型是脾包膜下血肿，一般不需要手术。如果是累及到脾蒂，患者腹腔里有大量出血，甚至发生脾蒂断裂的时候需要切除脾脏。 脾破裂切除的主要步骤如下： 1、结扎脾蒂，把血止住，因为脾蒂是脾脏动脉和静脉，出血速度会很快，严重时几分钟就会引起失血性休克，所以手术第一步考虑快速入腹，无论是通过开腹还是腹腔镜的办法，快速找到脾蒂位置，将脾蒂结扎； 2、游离脾脏周围韧带，将脾脏取出来，把脾膈韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带全部离断，取出脾脏； 3、脾脏取出后，脾脏周围韧带里还有侧支血管，比如胃短血管、腹膜后血管等，需要再次结扎。

成人脾脏在免疫系统的功能已经降低到次要地位，但是在小儿外科一般建议保脾，因为脾脏不但是免疫器官，还有一部分造血功能。 成人考虑脾脏切除时，一般已经成为病理性脾脏，普通外科最主要的脾脏切除手术是门静脉高压症，门静脉高压症是肝炎后肝硬化最常见的综合征，患者脾脏非常大，会出现腹水、三系细胞减少，甚至出现上消化道出血，严重时可能会引起失血性休克，危及到患者生命。所以此时脾脏不能保留，必须切除。现在有很多学说提出要保脾，即使是病理性脾脏也建议保留部分脾脏，但是这种学说还没有认可，临床上基本是全脾切除。

大部分患者做完腹腔镜胆囊切除之后，会觉得右上腹特别是季肋部胀痛，这种疼痛一般可以忍受，而且持续时间不长，患者24小时以后下床活动时基本都能缓解。造成这种情况的主要原因是二氧化碳气体集聚，刺激局部壁腹所致，一般疼痛不严重，所以无需处理。 早期曾经把利多卡因和布比卡因溶解在10-20ml的盐水里，进行腹腔镜胆囊切除手术以后，将其注射在肝脏和脾脏周围，这样能明显缓解患者的疼痛。但是其缺点是麻药有可能引起局部肠粘连，所以现在很少用此方法。这种疼痛症状较轻微，可通过肌肉注射或静脉使用止疼药物以缓解。

一般腹腔镜手术24小时以内，绝大部分患者的肩膀疼痛可缓解，有个别患者疼的时间比较长，但是，这种疼痛是否和气腹有直接关系很难判断。 术后肩膀疼痛的患者主要是手术时间比较长、比较复杂者，比如右上腹肝脏手术、复杂胆囊手术、胆道探查手术或者脾脏手术。这些上腹部手术一般都需要留置引流管，可能会刺激局部腹壁肌皮神经、肋间神经，从而引起疼痛，这种疼痛持续时间就比较长，很可能持续1周以上，需要用止疼药进行干预。

建议患者早期恢复正常生活，一般术后6个小时下床，12个小时进食。现在的腹腔镜胃肠道肿瘤手术，患者在6-7天就可出院回家，恢复正常的工作。 但是，如果患者是从事剧烈体育活动，或者术后要长期留置引流管，可能对精力、体力影响比较大，恢复工作的时间就要延长。但是腹腔镜手术恢复还是比较快，例如腹腔镜直肠手术，即便是做了造瘘，患者也可在2周左右恢复工作状态。