徐大勇

临床上保留病态胆囊意义较小。胆囊切除对人体健康影响较小，因为胆汁由肝脏分泌，胆囊起到储存和浓缩的作用，切除胆囊后，原来胆汁分泌量无明显变化。 有观点认为胆囊切除术后容易出现胆道功能障碍、术后肠梗阻、结肠癌、术后腹泻、反流性胃炎、反流性食道炎等。但临床中发现，胆囊结石切除胆囊后，除术后进度高脂饮食后，有不到5%的患者出现大便次数增加外，其余表现都较为罕见。一般经过1年后，多数患者的腹泻可以通过自身调节消失。患胆囊结石后，绝大部分患者胆囊已经无浓缩和收缩功能。如果患者执意保留胆囊，应符合以下4个条件，否则结石复发率较高： 1、症状轻微或无明显症状； 2、B超检查提示胆囊壁无明显增厚，胆囊收缩功能正常； 3、胆囊显影良好，胆囊收缩功能正常； 4、属于单个结石。

甲状腺恶性结节临床证据包括以下方面： 1、颈部接受大剂量射线治疗； 2、有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤综合征或乳头状甲状腺癌家族史； 3、年龄小于20岁或大于70岁； 4、男性患者； 5、结节增长迅速，直径超过2cm； 6、伴有持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难； 7、结节质地硬，形状不规则、固定； 8、伴有颈部淋巴结肿大。 病史和临床表现在良恶性甲状腺结节鉴别诊断中仅起到参考作用，确诊需要其它辅助检查。如果降钙素大于100pg/ml，提示髓样癌。超声检测甲状腺癌可能有以下影像学特点：砂砾样钙化、结节回声低、结节内部血流丰富、结节边界不规则，同时向周边浸润、横截面前后径大于左右径。甲状腺核素显影可以显示甲状腺位置、大小、形态，还可以提供甲状腺结节功能和血供情况。结节功能和血供状态与病变良恶性相关，功能越低，血运越丰富，结节为恶性的几率越大。

甲状腺结节的大小一般不作为评估甲状腺结节严重程度的指标。对于一些良性甲状腺结节，即使较大，如果无明显功能障碍或压迫症状，无癌变的情况下，也可以保守治疗，一般不需要采取手术治疗。 如果为甲状腺恶性病变，甲状腺形态不规则，伴有砂砾样钙化或迅速增大，即使甲状腺结节较小，小于1cm，甚至3-5mm或更小，同样较为严重，多数考虑甲状腺癌，需要进行甲状腺癌根治术。因此，甲状腺结节患者需要定期复查彩超，结合彩超等影像学，决定患者应采取何种治疗方式。

甲状腺结节主要表现为颈部肿物、疼痛以及甲减症状，部分患者可以表现为气管受压、食管受压等症状。典型症状为肿大甲状腺一侧或两侧可以摸到多个或单个结节。发生囊肿样变的结节并发囊内出血时，结节可以迅速增大，患者表现为甲状腺胀痛、发硬、吞咽困难，并向病侧耳颞区放射。 气管受压时，可以表现为咳嗽、气促，气管被侵犯时会出现漏血，食管受压时可出现吞咽困难，吞咽食物时感到疼痛。如果发生喉返神经损伤，一侧喉返神经损伤时，患者可以表现为声嘶。如果两侧喉返神经都损伤，患者可以表现为失音，即无法发声或严重呼吸困难，甚至窒息，出现窒息时应立刻进行气管切开。

胆结石患者饮食注意事项包括以下几点： 1、忌烟酒及辛辣食物； 2、忌油炸食物、动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物及坚果类食物； 3、需要注意饮食卫生，避免寄生虫感染； 4、进食低脂肪饮食，如猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清； 5、多食用可溶性纤维食物，如蔬菜、水果、燕麦、大麦、红豆及绿豆等。 如果患者一日三餐中脂肪类食物比例过高，可能出现脂肪消化异常，导致腹胀和腹泻症状。如果一次大量食用高蛋白、高脂肪食物，同样可以出现类似症状。因此胆囊切除术后早期患者，身体尚未恢复到代偿阶段时，建议少食多餐，每餐应含有必需营养成分，以流质或半流质食物为主，同时建议多饮水，适当食用新鲜蔬菜、水果，减少高脂肪、高胆固醇食物摄入，避免出现不适症状。

甲状腺手术并发症如下： 1、呼吸困难和窒息：属于术后危急并发症，多发生在术后48小时以内，主要原因包括手术区域出血压迫气管，喉头水肿，气管受压软化、塌陷，气管内痰液阻塞； 2、喉返神经损伤：主要是由手术操作直接损伤引起，少数是由血肿压迫或瘢痕组织的切割发生，前者术中立即出现症状，后者术后几天才出现症状。一侧喉返神经损伤引起声嘶可由健侧声带过度向患侧内收而好转，两侧喉管神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重呼吸困难，需要进行气管切开； 3、喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动静脉时发生，外支损伤会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低，内支损伤可以使喉部黏膜感觉丧失，容易发生误咽或饮水呛咳，一般经理疗后可以恢复； 4、甲状旁腺功能减退：甲状旁腺被误切，或血供不足，可以引起血钙下降至2.0mmol/L以下，轻者面唇、手足麻木，重者四肢抽搐； 5、甲状腺危象：多与术前准备不够、甲亢症状没有得到控制有关，表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生在术后36小时以内，较为凶险。

甲状腺结节多数情况不会自行消失。甲状腺结节是指甲状腺腺体内的肿块，是最常见的甲状腺疾病。发病原因较多，碘摄入过多或过少、甲状腺自身炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等，都可以导致甲状腺结节。甲状腺结节可以单发或多发，多发结节比单发结节发病率更高。通过甲状腺B超、甲腺功能检查评估结节情况，细针穿刺活检可以明确结节性质，指导后续进一步治疗。 如无需手术的甲状腺结节，可定期复查B超。如果存在手术指征，可采取微创手术，包括开放性手术或微波消融治疗。一般直径大于1cm的甲状腺结节都可以考虑行穿刺病检，如果甲状腺结节存在高度恶性可能或浸润性生长，手术治疗是最有效、最直接的治疗方式，术后患者需要定期随诊复查。

恰当应用细针抽吸细胞学检查，可以更准确选择治疗方法。细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变，细胞学阴性结果则表示90%为良性。细胞学诊断为可逆或恶性病变，则需要早期手术，同时取得病理诊断。若细胞学检查为良性，仍有10%机会可能是恶性，需要进行甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。 如果是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给予左甲状腺素钠片以阻断促甲状腺激素TSH生成，需要3个月后复查。3个月后如果结节增大，无论TSH受抑或是否足够，均存在手术指征。如果结节变小或无变化，可继续给予TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，总计6个月结节不变小，则存在手术指征。

甲状腺结节是较常见的甲状腺疾病。钙化是指钙质在结节中沉积所致。甲状腺结节无论是有钙化还是无钙化，一般都不会表现出明显症状。钙化是影像学上观察到的，分为微钙化和粗大钙化，一般粗大钙化或环形完整钙化属于良性表现，砂砾样或泥沙样微小钙化往往提示恶变。 甲状腺结节钙化与甲状腺癌间存在一定关系，但并不是所有甲状腺结节钙化都是恶性肿瘤。因此，当彩超显示甲状腺结节钙化时，需要结合其它指标进一步判断。恶性结节临床会伴有癌症常见的临床表现，如消瘦或精神萎靡。结节较大压迫到静脉和神经或动脉，会出现相应临床表现。