张耀国

拔牙后医生会让患者在拔牙创口，咬压棉花进行止血，通常棉花30-40分钟后可缓慢吐掉。拔牙后创口会有一定程度的渗血，吐掉棉花后如果有口水，需将口水咽下，不能频繁吐口水。如果频繁吐口水会产生负压作用，导致创口不断渗血，甚至渗血加重，将凝结的血凝块破坏掉。拔牙后2小时之内不能漱口、进食，2小时后可以进食温凉软食。如果棉花吐掉后渗血仍然比较严重，可再次轻咬棉花，半个小时后缓慢吐掉。拔牙当天不能刷牙，可以轻轻漱口以及进食温凉软食，根据恢复情况，逐渐过渡到正常的刷牙和正常饮食。在拔牙后的第1天，尤其是当天的晚上，要注意观察创口，如果渗血比较严重，应及时进行面诊，采取止血处理。

智齿根尖部与神经相连，可以拔除。下颌阻生智齿由于解剖位置特殊，根尖常会和下颌神经管相连，甚至根尖部进入下颌神经管，拔智齿会造成一定风险。风险是损伤到下颌神经，会出现同侧下唇麻木等症状，所以，拔智齿前感觉位置比较深，需要先拍片子。 随着放射技术的进步，可以拍CT定位，看根尖部和下颌神经管的具体位置，指导临床拔牙。所以，智齿根尖部与神经相连，可以拔除，但拔之前一定要拍CT，明确定位，减少术后下颌神经损伤。如果拍片发现智齿离下颌神经管非常近，建议能到三甲口腔医院颌面外科找经验丰富的医生。

智齿正常生长发育时一般不会引起头痛，只有在特殊情况下才会引起头痛。发生智齿冠周炎时会引起头痛，智齿冠周炎表现为智齿周围牙龈组织肿胀、疼痛，甚至形成冠周脓肿，会放射性引起半侧头痛。 所以，智齿冠周炎引起的头痛只会发生在同侧，不会出现在另外一侧。智齿常出现近中斜位阻生，会将前面的牙齿顶坏，形成牙髓炎，牙髓炎发作会引起半侧头痛。智齿本身有龋坏，形成牙髓炎，也会引起半侧头痛。

智齿引起疼痛临床上以智齿冠周炎最多见，表现为局部疼痛、肿胀、张口受限。智齿冠周炎常用的处理方法是局部处理和全身处理相结合，局部处理主要是局部冲洗、上药，如双氧水和生理盐水交替冲洗，冲洗后局部涂抹碘甘油消炎，每天一次，效果更佳。智齿冠周炎导致严重张口受限，可以口服消炎药，甚至静脉用消炎药，冠周脓肿形成需要切开引流。 智齿引起疼痛还可能是其他原因，如智齿出现蛀牙、龋齿，会引起牙髓性疼痛，应该参照牙髓炎进行处理。智齿近中阻生引起前牙牙髓炎，临床上经常会遇到，患者误以为是智齿疼痛，其实不然，应该对前牙牙髓进行处理，缓解疼痛。所以，智齿疼痛应分清原因，再行对症处理。

智齿萌出一半是否需要拔除取决于智齿的位置和方向，主要是方向，临床检查可以大致辨别生长方向。如果临床检查不能确定生长方向，需要拍片子。如果经常引起智齿冠周炎发作，建议拔掉智齿。 如果智齿位置、方向均正，有可能正常萌出，形成正常咬合关系，可以做智齿牙龈龈瓣修整，正常萌出时与对(牙合)智齿形成正常咬合关系，可以保留智齿。如果智齿斜位阻生，萌出一半，需要将牙龈切开，拔掉智齿。无论是拔除智齿，还是保留智齿，做牵引手术时，都需要在没有炎症时进行。

智齿形成蛀牙是否需要拔除主要看智齿的位置、方向、是否具有咬合功能。智齿没有咬合功能、近中斜位阻生或者其他阻生方式，无论是否形成蛀牙，都需要拔掉。智齿形成蛀牙，如果位置、方向均正，能和对(牙合)智齿形成正常的咬合功能，应该积极保守治疗，积极保留智齿。 智齿位置比较靠后，如果智齿龋坏非常严重，治疗操作难度较大、费用、代价较高，虽然有咬合功能，但又不是很重要，综合考虑后可以拔掉。

牙齿发生碎裂、冠折最常见的原因是蛀牙、龋齿，其次是咬合创伤或者牙齿自身隐裂、折裂。智齿碎裂常见的原因是蛀牙、龋齿。智齿蛀牙不采取补牙的方式，因为智齿位置靠后，补牙操作非常困难，同时智齿位置、方向常不正，易会发生近中阻生。所以智齿碎掉一半，建议拔牙处理。 如果智齿位置、方向较正，具有正常咬合功能，尽管碎掉一半或者碎掉一部分，牙冠缺损比较大，可以进行牙髓处理，然后修复、保留。

智齿没有完全长出可以拔，但创伤会比较大，需要将牙龈切开，最后还需要缝合。智齿未萌出来时想拔掉，最好拍个片子，看智齿位置、方向，尤其要看智齿离下颌神经管的位置，因为拔牙，尤其是拔智齿，可能会损伤下颌神经管。 智齿未完全长出，片子所见位置、方向较正，后续能正常萌出，可以等一等，萌出后评估位置、方向较正，可以暂缓拔除，不一定非要拔除。

智齿拔除不同于普通牙齿拔除，手术创伤相对较大。拔除智齿创伤大小、难度、复杂程度不同，恢复期需要1-2周左右。位置较高且萌出的智齿不需要切开，一周左右可以完全恢复。位置较低，甚至需要去骨的智齿，需要两周左右恢复。 智齿拔出恢复期时应注意保护创口，术后第一天出血较多，应及时复诊并处理。术后近期轻度疼痛，可以口服消炎止痛药。如果有缝合线，术后一周左右拆线。智齿拔除恢复期会有张口受限、局部肿胀等，可以口服止痛药、消炎药，术后24小时之内可以冷敷，术后48小时之后可以热敷，促进恢复。

左右两侧智齿能否同时拔除主要取决于拔除难度、创伤大小，智齿在同一侧上下，建议一次性拔除。创面基本恢复后，如果创伤不大，一周左右可以拔除另一侧智齿；如果有缝合线、创伤较大、肿胀较明显，建议两周后拔除另一侧智齿。另一侧上下均有智齿，可以同时拔除。 如果患者时间非常紧张，无法等两周，比如患者要出国，可以考虑两侧智齿同时拔除。如果创伤比较大、难度比较大，可以住院拔除，将四颗智齿同时拔掉。通常建议分次拔除，至少留一侧牙齿正常吃饭，对恢复有帮助。