张益

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病损害肾脏可以累及肾脏所有的结构，因此会出现不同的病理改变以及临床阶段。糖尿病肾病根据尿蛋白的排泄以及排泄的多少划分为5期，1期是肾小球高滤过和肾脏肥大期，2期是正常白蛋白尿期，1、2期也叫做亚临床期，也就是在临床上很难察觉到。3期后叫做持续的微量白蛋白尿期，4期指蛋白尿持续增多，24小时定量大于0.5g，病理上出现解典型的KW结节。5期是肾终末期也就是尿毒症期，其中4期可以表现为肾病综合征，出现肾小球滤过率的下降。进入4期后病情是进行性发展或者叫持续性发展，将进一步发展到尿毒症期也就是糖尿病肾病的5期。所以3、4期是糖尿病治疗的关键阶段，由于1、2期很难察觉到，因此3期的时候就应该注意使用降糖、降压药物控制，一旦出现大量蛋白尿，血白蛋白也会降低，病人肿的比较厉害。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病对肾脏有影响，糖尿病肾病是长期高血糖导致的血管硬化，特别是肾小球微血管硬化、玻璃样变，导致大量的肾小球失去功能，大量蛋白尿丢失以及水钠排出障碍。糖尿病肾病患者出现肾功能障碍的时候也导致降糖药物的半衰期大大延长，因此在糖尿病肾病特别是肌酐升高的糖尿病肾病患者中，口服降糖药大多不能使用，否则会导致致死性的低血糖。同样胰岛素的使用也要考虑到肾功能对于胰岛素代谢半衰期的影响，通常胰岛素会减量甚至不用，因为这个时候内源性胰岛素的排泄和代谢也受到了影响。对于过去的高血糖，在出现糖尿病肾病伴随肌酐升高的时候可能已经恢复正常，给人的假象是糖尿病已经自愈。

一旦用药以后整个骨头处于一种低代谢，活力不足、愈合能力差、修复能力差的大背景下，但并不是所有用唑来膦酸类药物的人都发生药物相关性骨髓炎，只有一部分，而这部分病人是拔牙以后引起，因此拔牙是主要的局部诱发因素。药物相关性骨髓炎的骨骼，它的修复愈合能力比较差，这种药物不仅对骨有毒性，对软组织也有毒性，因此一旦拔牙以后，牙龈、上皮、黏膜的愈合能力都非常差，这种缺乏自我修复能力的骨骼处于一种长期暴露不能愈合的状态下就容易感染，而引起药物相关性的骨髓炎。

关于药物相关性骨髓炎的治疗，曾经在2014年美国医学会发布对于药物相关性骨髓炎的临床分类和指导治疗的原则，现在临床上治疗基本上是遵循这个分类指导原则。零级或者一级可能主要采用一种非手术、非干预性治疗，主要保持口腔卫生，定时进行冲洗进行治疗，所以在处理上是相对比较保守的非侵入性治疗。但是如果骨骼一旦已经发生长期暴露，并且发生骨质破坏、感染，就要进行手术治疗。骨头的坏死侵及到下颌骨，突破牙槽突，骨头可能就要进行去除截断，如果没有可能仅仅把牙槽部分的骨骼去掉做蝶形的磨除，然后进行伤口的严密关闭就可以了。但是现在对于药物性相关性骨髓炎的治疗，在外科处理方面手段比较多，实际上没有固定的手段可以收到一致的非常确定性的效果，所以这种治疗技术也处于研究和发展过程中。

预防药物相关性骨髓炎，也要从病因的角度着手： 1、药物对于骨头的影响已经形成无法控制，因为抗肿瘤治疗无论从哪个角度讲，对病人更重要，直接涉及到生命问题，药物使用不可避免。局部预防主要是保持口腔的清洁、卫生，防止口腔感染； 2、吃饭时要选中软食物，不要造成食物在咀嚼过程中对骨以及黏膜的损伤，一旦发生了牙齿的问题，不要去轻易拔牙，能保守治疗尽量保守治疗，实在不行一定要到有经验的医生和就医的环境下就诊，这样可以在处理创面的时候比较妥当、正确。所以可能是预防药物相关性骨髓炎的着重点之一。

一旦确诊为颞下颌关节强直，手术是治疗颞下颌关节强直的唯一方法，治疗的方法里边有多种，技术方法也有多种，主要根据强直的严重程度和分类来决定。Ⅰ型强直也就是显微强直，只要把关节打开，把粘连的关节进行松解就可以了。如果强直里有创伤，造成关节强直，常常在关节的内侧有一个假关节，这个假关节非常重要，它仍然有功能。所以做手术的时候只需要把外在强直的部分去掉而有效的保留内侧的假关节，不仅治疗了强直而且可以恢复病人很好的功能，所以这也是很重要的方面。Ⅲ型、Ⅳ型强直，全关节都强直了，这个时候就要把全关节进行切除并且需要重建，重建的方法包括骨牵引、肋骨移植等比较复杂，这个时候手术就比较大，对于强直继发下颌后缩畸形的病人，在强直治疗以后、关节功能稳定之后还需要进行面部畸形的矫正。所以整个治疗方法的选择与强直类型、严重程度密切相关，不同的类型、不同的程度选择不同治疗方法。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病患者的尿量应该分两个阶段，尿蛋白没有或者尿蛋白微量时，血浆白蛋白不至于降低，这时尿量是正常的或者超过正常。因为尿糖出现在尿液中本身会起到渗透性利尿的作用，排尿增多。患者会出现口渴，会主动饮水。但是在糖尿病肾病发展到一定阶段，大量的蛋白尿漏出导致血浆白蛋白下降时，血浆渗透压降低，就会导致水分移动到血管外，到第三间隙也就是组织中去。病人的体重就会增加，尿量会逐渐减少。这是因为血浆中有效循环血量减少，甚至会出现无尿现象。当患者出现水肿，出现体重进行性增加时，就意味着糖尿病肾病进入了一个严重的阶段。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
肾功能衰竭患者要进食清淡、易消化食物，并适当的补充优质动物蛋白，如牛奶、瘦肉、鱼肉、蛋，但是量不宜过多，因为过量食用高蛋白饮食，会加重肾脏排泄的负担，加速肾脏的损害。因此强调优质低蛋白饮食，同时可以适当的摄入富含不饱和脂肪酸的食物，如鱼油、植物油等，而尽量少吃动物油脂类，可以减少动脉粥样硬化的发生。可以适当的摄入富含膳食纤维的食物，如米糠、燕麦等，如果伴有高血压或少尿的肾功能衰竭的患者，特别要注意液体的入量及低盐或无盐饮食，少吃腌菜、咸鱼、咸肉等。而尽量多吃蔬菜和含钾量的水果，如包菜、青菜、苹果等，这样可以减少肺水肿、心力衰竭的发生。还要特别注意不要喝那些肉汤或者骨头汤，南方地区甚至认为瘦肉水有营养这些都是错误的，不但增加水分的负荷，还增加高嘌呤、高血磷的摄入，这对慢性肾衰患者是雪上加霜的，应该吃煮过两遍水的肉而不要喝那些汤。

下颌骨化脓性骨髓炎的预后多数情况比较好，如果治疗得当、病人的身体比较好，抵抗力比较强，恢复机能，愈合机能也比较正常，多数情况下是可以得到完全愈合。一旦发生且诊断明确要及时治疗，而且采用正确的治疗，所以对于预后不用特别的担心。但是如果治疗无限制的拖延，治疗不得当，出现反复就可能出现颌骨的坏死，而且向边缘蔓延到最后可能就造成骨头不得不进行部分牺牲，这对病人功能外形都会产生实质性的影响，影响病人的生活质量。

预防放射性的骨髓炎，也是要从导致放射性骨髓炎的原因着手主要有： 1、如何在达到治疗肿瘤的目的的前提下，进行控制放射剂量，放射技术在最近10-20年内进步很快，从最早的钴-60的照射，到现在达到精准靶向，使放射更有效、更精准，对于肿瘤的杀死的效率高，而更加保护周围组织，所以这是最有效的预防； 2、在计划放疗之前，要尽可能把口内病灶牙进行去除，防止一旦发生以后，这些牙要拔牙、需要治疗，这可能是主要的诱发因素之一； 3、一旦放疗完成以后，如果发生牙齿的问题，这时候要按时保守的进行外科处理，，一定要保证拔牙以后，软组织正确完全的覆盖。