张益

放射这骨髓炎一旦发生以后，病人比较痛苦，一般口腔里会有溃疡，骨头会暴露，有异味、很臭，有的病人非常疼痛，这个疼痛常常是难以用语言来形容。一旦组织破溃化脓以后，又会长期流脓，遇到这种情况病人的求治欲望很强。治疗通常主要根据所受波及的骨头范围来决定，如果很局限就采用局部刮治，保留正常骨头，进行严密的缝合伤口，同时辅助治疗，比如理疗、高压氧舱，也有利于下颌骨的愈合。但是如果骨头已经破坏的比较多、范围比较大，这个时候常常需要把整个骨段要去除，一直去到断面出血、有血运为止。这种治疗以后所形成的缺损就需要进行比较复杂的外科手术进行修复重建。

化脓性骨髓炎的治疗，首先应该明确诊断，有没有死骨，处于怎样的状态，如果化脓性骨髓炎是中央性骨髓炎并且形成死骨，这种治疗就必须要采用手术治疗去除死骨，进行骨髓炎的刮治。如果是边缘性骨髓炎，也就是下颌骨皮质发生增生性的慢性炎症，这个也需要进行手术治疗，把炎性增生骨刮治，所以称为下颌骨骨髓炎刮治术。对于没有出现明显死骨而且抵抗力比较强，炎性骨膜、骨增生又比较小的病人，也可以试图采用保守治疗，因为下颌骨骨髓炎多数情况下颌骨周围的肌肉、软组织肿胀，这个时候可以采用理疗的方法进行非手术的治疗，但是理疗的时候同时要采用药物性抗感染。

放射性骨髓炎预后常常不是很理想，原因是整个放射区域的肌肉、皮肤和骨头，实际上都受到了损伤，而发生炎症只是在整个受到放射损伤区域内的一小部分，即使得到了有效正确治疗，局部区域可能恢复的很好并不等于以后不会再发生，不会波及到其他区域。所以临床常常见到放射性骨髓炎在局部切除后，可能过两天上颌骨又出现了炎症，尽管这种情况不多见但是有可能发生。放射性的骨髓炎包括骨、软组织、肌肉，全方位的损伤，所以病人手术以后功能恢复比较慢，很难达到完全的正常，所以预后只是解决坏死骨头，骨头连续性的问题，并不等于把骨骼质量恢复到正常，因此预后仍然要注意不要再次发生。

放射性骨髓炎是一种医源性的疾病，主要是发生于肿瘤病人在接受大剂量根治性的放疗之后所引起。放射线在杀死肿瘤的时候，实际上对正常的组织也有显著的破坏，最直接的损伤就是血管，所以接受过放疗的颌骨血运比较差，因此愈合代谢，改建的能力都会下降，就很脆弱，所以一旦受伤或者由于其他原因发生感染，就很难愈合，因此就可以继发放射性骨髓炎。常常会发生在颌骨是因为颌骨是一个相对容易受到微小创伤的解剖区域，所以一旦受到微小创伤，愈合能力又差，容易继发感染，容易引起放射性的骨髓炎。

放射性骨髓炎的诱发因素主要包括: 1、放射剂量，一般放射的剂量越大，颌骨受到的破坏，血运破坏影响也就越大； 2、因为颌骨一旦是接受放射，自行血运受到破坏，自行的修复和愈合能力都很差，一旦拔牙以后，创面也很难愈合，长期不愈而对感染抵抗能力的下降就可以继发骨髓炎，由局部向全部逐渐就发生骨髓炎。如果得不到有效治疗会继续蔓延。 所以诱发因素与放射的剂量，拔牙或者是口腔内微小创伤有关。

颞下颌关节强直是关节病里边最严重的一类疾病，主要给病人带来的痛苦是张不开嘴，如果发生在儿童可以影响颌骨的发育，再严重可以出现睡眠呼吸暂停，对病人的全身发育就会产生影响。早期关节强直的主要病因是感染，血源性感染，外耳感染引起。但是自从上世纪80年代之后，感染得到了有效的控制，主要发生的病因是创伤，主要是关节区的损伤，这种损伤大概占关节强直发生病因的80%以上。关节强直的发生还具有个体性的差异，同样的一种类型的损伤、同样的年龄、同样的治疗都有差异，因此还有个体易发性的个体基因因素，这是需要讨论和进一步研究的内容。

31、颞下颌关节强直的影响 颞下关节主要功能之一，其受损后的主要影响是： 1、下颌骨不能够活动，说话、吃饭、吞咽，关节一旦发生了强直就相当于关节僵直，直接的影响就下颌骨不能动，或者运动受到限制，而影响咀嚼、语言，这是主要影响之一； 2、一旦发生强直关节，特别是发生在儿童，导致下颌骨发育受到延迟，甚至不发育，如果发生在单侧，到了成人以后,脸会偏斜，如果发生在双侧，两侧髁突都受到了影响，导致下颌骨后缩，这个也是一种畸形。对咬合会产生的影响，由于不能运动、口腔卫生比较差，下颌骨发育延迟，往往病人有咬合关系紊乱，这种紊乱主要表现为前突畸形，牙颌关系的畸形。特别发生在儿童期的关节强直，由于下颌骨发育受限，气道也窄，导致通气不畅，病人在睡眠的时候容易发生睡眠呼吸暂停综合征，也可以间接影响到发育。另外需要注意这部分病人有一种心理压力，处于一种情绪上比较低沉，不愿意面对社会，所以其影响是全方位的。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
慢性肾小球肾炎的时候用艾灸是没有任何帮助，反倒是容易引起感染，因为慢性肾小球肾炎大多数是免疫因素参与的，而艾灸是一种物理疗法，两者没有必然的联系，不会影响到病情的进展。也不会对治疗慢性肾脏病产生影响。但如果病人有糖尿病或者体质比较弱，艾灸容易引起皮肤或者针刺部位的感染或者烧伤，因为有时糖尿病出现的末梢神经炎会使感觉迟钝，所以做艾灸治疗肾炎不可靠，没有必要，也不需要这么做。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病导致的糖尿病肾病，现在已经成了肾衰竭的主要病因或者主要元凶，而在此之前慢性肾炎导致的肾衰竭是第一位的，但现在糖尿病肾病变成第一位。但是糖尿病肾病换肾的风险要远远大于非糖尿病肾病的患者，因为糖尿病肾病患者面临的问题更多：1、换肾解决不了糖尿病的问题，新换的肾同样会出现糖尿病肾病。2、糖尿病肾病的患者大多有血管的动脉硬化，血管条件并不好。3、糖尿病肾病患者在服用免疫抑制剂时血糖会失控，很多免疫抑制剂会导致血糖进一步升高。4、糖尿病的肾病的病人白细胞的功能也就是抵抗力很差，会出现严重的感染，感染的发生率也高于非糖尿病的患者。因此，综合上述危险因素，糖尿病肾病患者换肾时要慎重。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病患者的尿量应该分两个阶段，尿蛋白没有或者尿蛋白微量时，血浆白蛋白不至于降低，这时尿量是正常的或者超过正常。因为尿糖出现在尿液中本身会起到渗透性利尿的作用，排尿增多。患者会出现口渴，会主动饮水。但是在糖尿病肾病发展到一定阶段，大量的蛋白尿漏出导致血浆白蛋白下降时，血浆渗透压降低，就会导致水分移动到血管外，到第三间隙也就是组织中去。病人的体重就会增加，尿量会逐渐减少。这是因为血浆中有效循环血量减少，甚至会出现无尿现象。当患者出现水肿，出现体重进行性增加时，就意味着糖尿病肾病进入了一个严重的阶段。