张益

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
系统性红斑狼疮肾炎的药物方法需要根据肾穿的病理结果。其中I型、II型的狼疮肾炎是不需要给予激素和免疫抑制剂需要观察，而III型、IV型、V型的狼疮肾炎需要用激素加免疫抑制剂的，其中羟氯喹作为免疫调节剂是普遍使用的基础用药。如果是少量蛋白尿，可以使用泼尼松加上免疫抑制剂，如环磷酰胺、霉酚酸酯等，其中环磷酰胺每月一次、每次一克使用六个疗程，并评价治疗效果及监测血药浓度。如果治疗效果不佳或不良反应较严重时，可以考虑应用环孢素或者他克莫司等治疗，同时为避免长期使用激素的副作用，需要口服钙片以及活化的维生素D等。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
急性肾功能衰竭应用利尿剂的目的是利尿消肿，使用利尿剂可以减轻急性肾功能衰竭因水钠潴留引起的肺水肿、心衰等症状，从而避免因为心脏负荷过重而死亡，可以使用呋塞米注射液、托拉塞米注射液，可以减轻水肿症状。同时急性肾功能衰竭由于尿少容易引起高钾血症，高钾血症引起恶性心律失常，如室性心动过速、心脏骤停等，应用利尿剂配合胰岛素、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等对症治疗，可以降低高钾血症。\n急性肾功能衰竭患者应用利尿剂需要结合自身的情况，如果是梗阻性因素引起急性肾功能衰竭，过量使用利尿剂容易加重病情，加速肾功能损害。利尿剂本身也是引起肾间质损伤的药物之一，因此要仔细评估它的使用剂量、种类以及持续时间，尽量避免副作用的产生，同时又能够减轻水容量负荷。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
慢性肾功能衰竭最主要的病因是慢性肾炎，慢性肾炎患者长期蛋白尿造成肾功能损害，引起肾小球硬化及间质纤维化，从而导致慢性肾功能衰竭，甚至尿毒症。同时各种继发性肾病，如高血压肾病或糖尿病肾病等，也会引起慢性肾脏功能受损、肾小球滤过率下降，毒素进入血液中，引起慢性肾功能衰竭。同时泌尿系统先天畸形，如肾发育不良、先天性多囊肾、膀胱输尿管反流等，或遗传性肾脏病，如遗传性肾炎、肾髓质囊性病等，会引起肾小动脉硬化、高血压等各种并发症，这种情况会引起肾脏血流灌注不足，导致肾脏排毒功能下降，长期受损会引起肾功能衰竭等情况。\n在一些发达的国家，前三位的引起肾衰的原因是糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压肾损害，而在而在我国慢性肾炎是第一位的原因。慢性肾功能衰竭需要早期治疗，可以延缓肾功能恶化。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
血尿最常用的检查就是尿常规，尿常规可以检查出镜下血尿的情况及血尿的严重程度。同时可以做尿红细胞形态学检查，可以判断是肾脏疾病引起的血尿，还是非肾脏疾病引起的血尿。如果血尿严重，变形红细胞超过80%，考虑是肾脏疾病引起的血尿。如果同时伴蛋白尿及红细胞管型，需要再做尿微量白蛋白和肾功能检查。如果是非肾脏疾病引起，需要做泌尿系超声或肾脏CT检查，看是否有结石、肿瘤和畸形等情况。\n肾脏疾病引起的血尿和非肾脏疾病引起的血尿治疗差异比较大，对于肾小球源性的血尿，如果不伴有蛋白，通常对肾功能没有什么影响，不需要药物治疗。如果伴有蛋白，就要根据蛋白尿的程度以及肾穿的病理改变进行药物治疗。对于单纯的血尿是否需要肾穿的问题有争议，因为肾穿以后对治疗方案的改变影响不大。如果尿液红细胞分析提示以正常形态红细胞为主，或者叫做均一型红细胞为主，则需要针对结石或肿瘤等情况检查和治疗。

预防放射性的骨髓炎，也是要从导致放射性骨髓炎的原因着手主要有： 1、如何在达到治疗肿瘤的目的的前提下，进行控制放射剂量，放射技术在最近10-20年内进步很快，从最早的钴-60的照射，到现在达到精准靶向，使放射更有效、更精准，对于肿瘤的杀死的效率高，而更加保护周围组织，所以这是最有效的预防； 2、在计划放疗之前，要尽可能把口内病灶牙进行去除，防止一旦发生以后，这些牙要拔牙、需要治疗，这可能是主要的诱发因素之一； 3、一旦放疗完成以后，如果发生牙齿的问题，这时候要按时保守的进行外科处理，，一定要保证拔牙以后，软组织正确完全的覆盖。

药物相关性骨髓炎的预后不是很理想，但是也需要区分对待。如果骨骼受到药物的干扰非常大，将来就有可能再次发生，或者说经过治疗以后又可以再次复发。预后在不同的部位也不一样，上颌骨发生药物相关性骨髓炎的预后要比下颌骨好，因为上颌骨一旦去除以后，整个窦腔敞开处于一种长期引流的状态，一直到骨头修复，出现明确的界限，这时候可以进行关闭伤口，把引流口完全关闭，病人的预后比较好。下颌骨不一样，下颌骨往往受到体位的影响引流不畅，而且如果去除不干净以后更容易复发，所以相对预后可能比较迁延。所以病人一旦骨头暴露，手术以后不能愈合，需要比较长时间的换药，病人还是有一定的痛苦。

一旦用药以后整个骨头处于一种低代谢，活力不足、愈合能力差、修复能力差的大背景下，但并不是所有用唑来膦酸类药物的人都发生药物相关性骨髓炎，只有一部分，而这部分病人是拔牙以后引起，因此拔牙是主要的局部诱发因素。药物相关性骨髓炎的骨骼，它的修复愈合能力比较差，这种药物不仅对骨有毒性，对软组织也有毒性，因此一旦拔牙以后，牙龈、上皮、黏膜的愈合能力都非常差，这种缺乏自我修复能力的骨骼处于一种长期暴露不能愈合的状态下就容易感染，而引起药物相关性的骨髓炎。

放射性骨髓炎预后常常不是很理想，原因是整个放射区域的肌肉、皮肤和骨头，实际上都受到了损伤，而发生炎症只是在整个受到放射损伤区域内的一小部分，即使得到了有效正确治疗，局部区域可能恢复的很好并不等于以后不会再发生，不会波及到其他区域。所以临床常常见到放射性骨髓炎在局部切除后，可能过两天上颌骨又出现了炎症，尽管这种情况不多见但是有可能发生。放射性的骨髓炎包括骨、软组织、肌肉，全方位的损伤，所以病人手术以后功能恢复比较慢，很难达到完全的正常，所以预后只是解决坏死骨头，骨头连续性的问题，并不等于把骨骼质量恢复到正常，因此预后仍然要注意不要再次发生。

颌面部骨骼，包括上颌骨、下颌骨可以发生骨髓炎，称为颌骨骨髓炎，颌骨骨化脓性骨髓炎，在以前很常见，但是随着大家生活预防卫生条件的好转，骨髓炎的发生率也大大降低了。在颌骨化脓性骨髓炎的类型中下颌骨最多见，其中一个主要原因就是牙源性骨髓炎，也就是由于牙齿的问题而诱发骨髓炎，最常见为智齿。最开始通常表现为冠周炎，也就是牙冠周围发炎，这种炎症可以引起间隙感染，也是下颌骨周围的间隙感染比较多见。如果咬肌间隙的感染，翼下颌间隙感染等处理不当，就可以迁延不愈引起颌骨周围发生炎症。下颌骨化脓性的骨髓炎又可以进一步分为中央性骨髓炎，和边缘性慢性骨髓炎，由于牙源性而引起的骨髓炎常常可以演化成下颌骨边缘性骨髓炎，而中央性的骨髓炎来势比较凶猛，症状也比较重，对病人的预后影响也比较大，所以这种骨髓炎可以是牙源性也可以来自于血源性。

下颌骨骨髓炎在骨髓炎里比较多见，主要引发因素是由于牙齿引起，最常见的诱因是由于智齿，冠周炎继续发展就变成间隙感染，如果及时治疗，病人身体比较好、抵抗力比较强，多数自动愈合、自动康复，但如果病人体质比较弱，抵抗力比较弱，治疗不当可以迁延不愈引起骨头发炎。所以要做口腔保健，如果埋伏的智齿反复发生骨髓炎，为了预防，期间就应该早期拔除。发生炎症也要及时的治疗，治疗不当也是造成骨髓炎的原因。