张琦

大部分膀胱癌患者就诊原因是出现血尿，对于晚期膀胱癌，比如Ⅲ期膀胱肿瘤，已侵犯膀胱肌层，易出现淋巴结转移，包括闭孔、髂内外淋巴结的转移，这种情况下可以采用整个膀胱切除加清扫淋巴结的手术方式进行治疗。如果手术后提示肿瘤突破至膀胱外，淋巴结转移阳性，可以通过手术后的化疗、放疗及靶向药物治疗。但如果患者就诊时肿瘤已经较大，突破腹膜侵犯到前列腺或者周围其他器官，此时已属晚期肿瘤。这种情况下需进行新辅助治疗，观察肿瘤是否明显缩小，能否达到手术要求。达手术要求的膀胱癌患者行膀胱全切，达不到手术要求的膀胱癌患者，只能通过化疗、放疗和靶向药物，包括PD-1免疫药物来对患者进行综合治疗。 患者可通过膀胱镜、B超或者CT等检查来判断膀胱癌是早期、中期还是晚期，早期的膀胱肿瘤比较局限。膀胱癌分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，其中0期、Ⅰ期、Ⅱ期的肿瘤局限于膀胱内，这部分患者可以采用电切或者膀胱部分切除的方式达到治疗肿瘤的效果。

输尿管支架经膀胱置入，一端在膀胱内，另一端挂在肾脏内，其危害主要有以下几方面： 1、如置入支架管时放置不佳，如导丝穿透肾脏实质，支架管顺着导丝放置于肾脏下方或者突破到肾脏外面，此时肾脏表面会损伤引起出血，甚至出现肾周血肿。需及时通过内镜手术把支架管向下拔，直到位于肾脏内，避免引起肾脏出血； 2、如果输尿管过细，手术操作过程中损伤输尿管，置管时可从损伤位置向外放，并调整输尿管支架管的位置； 3、输尿管的支架管放在肾脏里，部分患者较容易产生结石。手术以后喝水较少，输尿管支架管的周围形成结石，覆盖于支架管的表面。拔支架管时，管路表面长满结石。结石长在膀胱内尚可拔管，如结石长在肾脏内，支架管则不能拔除，需行经皮肾镜取石术取出结石，二次手术会对患者造成不必要的损伤。

一侧严重重复肾积水时，需要行类似于半侧重复肾积水肾的切除，同时切除一半输尿管。肾盂、肾盏，切除以后需进行缝合。如缝合的位置愈合快，不会出现漏尿、渗液的情况。患儿腹腔引流管的引流液是周围切口附近的渗液。如果渗液逐渐减少，少于50mL时可拔除引流管。如患儿肾盂、肾盏手术以后缝线脱落，每天产生超过100-200mL清亮的液体，就要怀疑患者出现尿瘘的可能性。引流液可做尿肌酐比值的测定，如果测定结果确定是尿液的渗出，则不能拔除引流管，但如果引流液逐渐减少，连续两天少于50mL，可以拔除引流管。 完全型重复肾具有一套独立的集合系统，且输尿管完全独立，向下走行进入膀胱内。如果是不完全型的输尿管，重复肾的上半肾脏有独立的系统，当输尿管走行到一半时，两个输尿管融合成一个输尿管，继续向下走行到膀胱内。一般来说，小儿重复肾主要通过随访观察，如果患儿一侧重复肾出现严重积水的情况，需进行手术处理。

隐睾手术恢复期，包括隐睾手术住院期间的恢复期和出院以后，在自己家庭环境当中的恢复期，隐睾手术恢复期通常是5天左右。隐睾的手术时机在2岁之前或者更早，通过药物治疗没有效果的患儿，可采用手术方式治疗隐睾。对于睾丸位置较高的隐睾患者，可通过腹腔镜寻找隐睾，同时行联合的下降固定术。如果患儿的睾丸位置较低，可采用腹股沟小切口或者阴囊小切口的方式把隐睾往下拉，固定到阴囊的内部。如果是开放手术，需要对局部切口进行术后护理，主要观察手术切口部位是否渗血、渗液，睾丸下降以后患儿是否出现疼痛，以及局部切口是否存在出血、感染的风险。 回家后家长要注意经常询问患儿切口部位的感觉，同时要经常观察患儿切口部位是否出现变化。手术后存在迟发性出血、感染的风险，如果能够早期预防或者早期发现，都能得到比较妥善的处理。此外，腹腔镜手术对小孩肠道的影响，手术后是否出现皮下气肿以及其它病变的风险，应及时发现、及时治疗。

左侧隐睾与右侧隐睾治疗原则相同，是根据患儿的不同生长发育阶段及个人的体质问题，选择治疗方案。隐睾的发现大多是比较突然的，通常在小孩体检的时候或者是在家长给小孩洗澡等一些活动中，无意当中触及一侧阴囊空虚，未触摸到类似睾丸的组织。这种情况下，患者可行B超检查，寻找睾丸的位置。如果小孩的睾丸位置较高，需要较早介入治疗。若睾丸位置较低，即将降到阴囊内，可行药物治疗或者观察即可。 对于6个月之内的小孩，通常采用观察等待的方式处理。平时洗澡时多在腹股沟的位置摸一摸，同时也要注意保护小孩，不可出现碰撞的情况。如果小孩6个月以上或者到1岁时，其生长发育已经有了明显的进展，而睾丸的位置还未出现明显的变动，此时可尝试使用内科治疗方法，包括注射绒毛膜促性腺激素，观察此治疗方式能否让睾丸尽快下降到阴囊内。若无效且患儿＞1岁的情况下，应尽量在2岁之前行睾丸下降固定，将睾丸下降到阴囊内，避免日后发生癌变。

肾上腺位于肾脏上极，如肿瘤单发、体积较小，可行肾上腺部分切除，保留1/3肾上腺或可距肿瘤1cm左右行切除术。如肿瘤较大，位于集合部或肿瘤为多发病灶，仅可进行全切，包括经腹腔手术、经后腹膜腔镜手术。 肾上腺手术方式多种多样，既往进行肾上腺肿瘤切除时，需在肋缘下或者腰部做20-30cm长的切口，患者手术以后常出现劳动能力下降的情况。随着泌尿外科腹腔镜技术的发展，产生两种新的方式，第一种为经腹腔手术，第二种为经后腹膜腔镜手术。目前泌尿外科主要采用经腹腔手术，先把腹腔内充满气体，使肾脏和肾上腺暴露出来，再通过超声刀把肾脏和肾上腺地方游离出来。手术当中使用放大10-20倍的镜子，如果肿瘤孤立，可行肾上腺部分切除，如果肿瘤较大，可行肾上腺全部切除。

肾盂肿瘤位于肾盂内，常见尿路上皮肿瘤，95%为移行细胞肿瘤，5%为鳞癌、腺癌等。需要将能够引起上尿路梗阻的病变进行分析鉴别。 肾盂肿瘤长在肾盂内，行造影、CT检查时可以观察到肾盂内有菜花状充盈缺损。结石、急慢性炎症、肾盂肉芽肿、服用抗凝药易出现出血情况，在肾盂内形成血块，需与肾盂肿瘤进行鉴别。临床常见肾盂肿瘤向外面生长直到肾实质内，以及肾脏肿瘤向外生长，部分肾脏肿瘤向内生长，突破肾盏、肾盂，形成类似于肾盂内的占位。此时CT、造影检查提示肾盂内充盈缺损，与肾盂肿瘤难以鉴别，可以通过肾动脉造影、PET-CT、尿脱落细胞学检查来鉴别。结石形状规则，呈圆形、类圆形，CT检查、平扫及增强扫描均表现为高密度。结石的存在易诱发感染，也可能导致肾盂鳞癌，需通过进一步检查来鉴别。

尿道肿瘤在泌尿外科肿瘤中的发病率较低，尿道肿瘤女性较男性多见。尿道肿瘤有十几种类型，比如移行上皮肿瘤、鳞状上皮肿瘤、黑色素瘤等，不同类型肿瘤的发病率和发病的机理不同。女性尿道肿瘤最早的症状为血尿，可生长于尿道外口、尿道中段及尿道后段。 如果女性尿道肿瘤生长于尿道外口，可通过常规体检发现。早期患者可出现血尿的症状，晚期出现菜花状肿块。如果出现血尿，普通泌尿系超声未检查出其它特殊病变，考虑肿瘤发生于尿道中段或者后段。需要行膀胱镜检查，如果发现尿道内有菜花状肿物或者不规则增生，可进行膀胱镜下取活检送至病理科，病理科医生根据镜下组织的病变程度来判断其是否为尿道肿瘤。早期尿道肿瘤可以手术治疗，晚期尿道肿瘤如果血尿明显，周围脏器存在侵犯情况下失去手术机会。

肾癌部分切除的患者存在细胞残留的风险，需在手术后的第1年每3个月复查一次肾脏CT，判断肿瘤是否复发、转移。临床医生需对患者的胸部CT进行评估，因为肾脏肿瘤易转移至肺部。同时，患者在短期之内需进行血液复查。虽肾脏肿瘤无明确肿瘤指标参考值，但临床医生可通过血常规、血生化、肿瘤标志物的改变作出相应的判断。如果患者行肾脏全切手术，需定期对患者对侧正常肾脏进行评估。如果患者血压、血糖高，需对患者相关疾病进行治疗。 肾癌在泌尿系统肿瘤中属于程度较轻的肿瘤，肾癌较少出现转移和复发。目前我国大部分人进行常规的体检可发现肿瘤，此时肿瘤其体积较小且局限于肾脏内，在这种情况下大部分患者能够保留肾脏，只需将肿瘤剜除。如肿瘤较大，肾脏不能保留，需切除整个肾脏，如果患者对侧肾脏功能良好，可达到较好的长期生存。

肾脏肿瘤的分级分期分为三级，其分级与恶性程度有关，Ⅱ级肿瘤恶性程度居中。另外，TNM分期分级也与肾脏肿瘤的恶性程度相关。肾脏肿瘤是否会引起转移与分级单独相关性不大，肿瘤分级越高，其恶性程度越高，出现转移的风险也升高。肾脏肿瘤是否会出现转移主要与TNM分期分级相关。如果肾脏肿瘤大、向外生长、侵犯周围组织多，转移的风险同时增大。 肾脏肿瘤有60-70种类型，部分肿瘤细胞核分化较好，切除肿瘤后不需做任何后续治疗，同时较少出现转移。部分肾脏肿瘤恶性程度较高，即使早期切除肿瘤，也会出现较早转移，与肿瘤类型相关。此外，TNM分期内还包括是否存在淋巴结、周围器官的转移，以及肾静脉瘤栓。如果患者出现肾静脉瘤栓、肾上腺和肾窦脂肪的侵犯，说明肾脏肿瘤的恶性程度较高，术后容易出现转移。因此，单凭分期分级判断肾脏肿瘤是否容易出现转移是不全面的，临床医生需要根据很多因素来判断患者的肿瘤是否容易出现转移。