张妮

并不是所有心力衰竭病人都适合服用地高辛。适合服用地高辛的病人是左室收缩功能下降，即心脏超声检查时，EF(心脏射血分数)<40%或<50%，尤其在心力衰竭急性期或慢性心力衰竭急性加重期时，可临时应用一段时间的地高辛，可增加心脏收缩力、改善心力衰竭症状。需要长期服用地高辛的人群是伴有心房颤动的心力衰竭病人，尤其是EF下降的病人，可在β受体阻断剂基础上加入地高辛。其他情况不推荐长期使用地高辛，因为地高辛的治疗量和中毒量很接近，而且在应用过程中需监测地高辛浓度，尤其是较瘦弱的高龄老年人以及肾功能不全病人，容易发生地高辛过量。不适合此类药物的病人，服用地高辛后并不能改善临床预后，能改善临床预后的药物，现在针对于心力衰竭的药物分为三类，尤其对于EF下降的心力衰竭，如RAAS系统阻滞剂、β受体阻断剂以及醛固酮受体阻滞剂。其中若使用沙库巴曲缬沙坦替代RAAS系统阻滞剂更好，针对EF正常的部分心力衰竭病人，通过对症治疗和因治疗，原发病治疗很关键。

心力衰竭指标1万多即BNP(B型钠尿肽)指标1万多，临床上代表患者病情较严重。目前通过测量血液中NT-proBNP(N末端B型利钠肽前体)水平或BNP水平，可以较好地评估心力衰竭指标，指标正常再结合患者临床症状，可除外心力衰竭。但指标升高可能部分患者并不是心力衰竭，如慢性肾功能不全的患者，心功能相对稳定时也可能出现长期的BNP低水平升高。但指标NT-proBNP或者BNP达到1万以上说明心力衰竭程度较重，心脏目前容量负荷较重，心室腔内压力较大。当然BNP指标并不会一直在1万以上，通过积极的纠正心力衰竭的治疗可以回落，回落到何种程度、是否完全正常，需根据患者的基础病因以及整体情况进行判断。通常在急性期，通过扩血管、利尿以及强心治疗，包括对因治疗，多数患者能得到一定程度的改善。BNP升高还见于右心功能疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压以及原发性右心功能不全等，长期BNP或NT-proBNP升高，但因左心功能还好，患者憋喘症状不明显。无论如何，若BNP一直呈现升高状态，就需引起警惕并进行积极治疗。

低压高的原因主要有以下几点：1、外因：大部分与不健康的生活方式有关，比如饮食结构中盐多、油多，以及体重超重、肥胖、不爱运动、熬夜、精神紧张、压力大、上夜班等。治疗应改变内因方面，比如戒烟、限酒、增加运动、减重，以及少盐、少油饮食、丰富饮食结构，如果低压无法达标，需加用降压药物。虽然没有针对降低降压的药物，但某些药物具有倾向性，比如高血压患者心率偏快，可选择β受体阻断剂，包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等药物，对于降低低压效果较好，同时具有降低心率的作用。如果心率不快，可以选择沙坦类降压药，可以较好的调整低压高状态；2、内因：遗传因素，无法改变。

通常急性低血压的临床表现为各脏器灌注不足，具体如下：1、脑部：可能出现头晕、意识恍惚、嗜睡等；2、心脏：会出现心跳增快、代偿性反应，表现为心慌、心悸、胸闷，冠心病患者可能会诱发心绞痛，出现胸疼；3、肢体：会出现明显乏力，也会出现消化道症状，如恶心等。4、其他部位：严重低血压会出现皮肤湿冷，肾脏方面表现为尿少、血肌酐水平升高。若有急性血压下降，提示出现新疾病，通常较严重，如是否存在心源性血压下降、急性心梗或急性心衰，或恶性心律失常，伴有血流动力学障碍且不稳定等。此外，还可能会出现其他原因导致的休克，包括消化道大出血，血压下降，或感染性休克等。通常血压下降，提示生命体征不稳定，需要非常警惕，至少应该立即入院，到监护室密切关注生命体征变化，积极应用血管活性药物，而且要寻找病因。

二尖瓣狭窄的病因主要有以下几种：1、风湿性心脏病：多数病人在早期出现急性风湿热，风湿热后2年逐渐形成二尖瓣狭窄。临床上单纯的二尖瓣狭窄可能只占20%左右，多数病人在二尖瓣狭窄基础上合并二尖瓣关闭不全，占40%以上；2、退行性改变：如瓣膜钙化，但很少见；3、结缔组织病：如系统性红斑狼疮以及硬皮病等，带来瓣膜改变。二尖瓣狭窄的治疗需根据瓣口狭窄程度，若为轻度狭窄可能需对症治疗和观察，如每年进行一次心脏超声检查。瓣膜狭窄中重度以上，多数病人后期会伴有心律失常，常见为心房颤动，心房颤动发生时的治疗原则有转为窦性心律的治疗，可用转律药物，如心律平和胺碘酮静脉推注。后期还有部分病人可能成为持续或永久性心房颤动，以控制心室率为主，还需考虑抗凝治疗，如瓣膜相关性心房颤动的抗凝药物有华法林。瓣膜狭窄中重度以上，病人状态较好时应尽早实行手术治疗，如外科瓣膜的成形术或置换术。

心脏早搏患者能否运动取决于患者的身体状况，具体如下：1、大部分心脏早搏是生理性早搏，早搏数量较少，24小时动态心电图检查时早搏数低于100次。患者感觉到早搏发生，但无其他不适。此时对人体以及日常生活并无影响，可以运动，且鼓励运动；2、早搏数量较多如达到1万次以上，可能会感到明显心慌、心悸。此时便不强求多做运动，或是通过运动控制早搏。可用药物控制早搏量，再进行运动；3、室性早搏数量达到1万次以上，或呈现二联律、三联律时，需排除继发性问题，如器质性心脏病、缺血性心肌病、扩张型心肌病等。此时须针对原发病进行治疗，积极治疗后，在患者身体能耐受的情况下，鼓励患者活动，逐渐增加活动量。

引起心室早搏的原因主要有以下几种情况：1、功能性早搏：早搏量在一百次以内的或几百次不到一千次。近期有劳累、紧张、焦虑、饮酒等引发的早搏是阶段性，过一段时间之后又消失；2、器质性心脏病：各种类型的器质心脏病都可以引起冠心病、急性心梗、陈旧心梗、心肌炎、心肌病等。这些疾病会诱发早搏；3、通道异常：左心室流出道、右心室流出道或者左心室室间隔这种起源部位的早搏。数量可能往往非常多，又重现二联律和三联律；4、药物：服用三环类的抗抑郁药或者红霉素类药物也会导致早搏；5、电解质紊乱：电解质紊乱、低钾血症或者是低镁都会引发早搏。低钾血症可以通过纠正低钾得到改善，也可以在治疗室性早搏时吃一些钾镁片达到治疗和减少早搏的作用。

若服用倍他乐克后早搏被治愈，此后不一定需要长期服药。多数患者为功能性早搏，而早搏的发生与患者的状态有关，如果近期状态不佳，如较疲劳、精神处于紧张状态，此时可能容易出现早搏，可经过自身调整、药物干预而不再出现早搏。此后可以尝试减药、停药，但倍他乐克并不适合突然停药，因为该药可抑制交感神经。如果突然停药会出现反跳，引起心跳增快或再次发生早搏，并且患者心慌症状也会加重。一般采取逐渐停药的方法，观察1周左右，若无其他症状可逐渐停药。若后期再次出现早搏，则可根据情况再次用药。部分患者服用倍他乐克并不是为治疗早搏，因为倍他乐克在心脏科应用较为广泛，除治疗早搏外，还可治疗心律失常、冠心病、心衰、高血压，此类患者需要长期服药，不可轻易停药，因为治疗目的不同。

早搏本身并不会引发猝死，临床常要观察引起早搏的疾病有无猝死的风险。临床上大部分早搏属于功能性早搏，尤其是青年患者患有的早搏，基本上属于功能性早搏。部分器质性脑病、冠心病、严重缺血型心脏病或者心衰患者，室性早搏较多见。除早搏以外，可能还会引起室性心动过速、室颤，这种情况下可有猝死的风险。出现早搏后要评估早搏性质，是房性早搏还是室性早搏，需要做心电图或者24小时动态心电图，评估早搏数量以及早搏性质。如果是房性早搏，预后比较好，不会引起猝死；如果是室性早搏，还要明确是否有器质性心脏病。如果有器质心脏病，要评估心脏病的严重程度，而且应该进行积极的干预，比如有无发现其他室性心律失常。如果心功能较差，出现反复心衰，左室射血分数＜35%，又发现室性心律失常的证据，一般建议病人进行埋藏式除颤器植入，预防猝死的发生。

对于贫血、血压低，服用药物是快速纠正的方法，也可以药物和食疗同时进行。患者在使用药物时以及补充相应造血原料前，需要检查体内铁、叶酸、维生素B12的浓度，可以在补充时相对有针对性。如果是缺铁性贫血，患者则需要补充铁剂、维生素C，其中维生素C可以促进铁剂的吸收。如果是大细胞性贫血，通常是叶酸和维生素B12缺乏所致，患者需要尽量增加摄入优质蛋白、铁剂等，并且食用绿叶菜增加叶酸、维生素B12的摄入。血压低可能与贫血有明确的相关性，纠正贫血后，血压会有相应的提升，如果血压仍然偏低，可以适当增加运动进行双向调节。如果日常的饮食结构过于清淡，盐的摄入不够，可以适当增加盐、水的摄入，也可以补充一些补气、补血的食品，如大枣、阿胶、枸杞等。此外，需要检查是否存在其他导致血压低的原因，并且进行针对性治疗。