张丽娟

临床上牙髓炎的疼痛，首要治疗方案是开髓减压、缓解患者疼痛。临床上牙髓炎患者，尤其是急性牙髓炎患者，在受到冷热刺激时会发生剧烈疼痛，大部分患者还会有偏头痛、夜间疼痛加重，或分不清牙齿疼痛部位。 产生剧烈疼痛的原因是由于牙髓组织位于四壁坚硬的牙髓腔中，血液循环只能通过很细小的根尖孔，并且缺乏侧支循环，一旦发生炎症，炎症渗出物增多，不易引流，导致牙髓腔内压力增高，产生剧烈疼痛症状。因此打开髓腔，减轻髓腔内压力，引流炎性渗出物可以迅速缓解患者疼痛。如果炎症波及到根尖周组织，完全摘除牙髓，疼痛即可消失。

根管治疗是治疗牙髓炎的主要手段，牙髓炎患者就诊的问题是疼痛，尤其是急性牙髓炎患者的疼痛非常剧烈。 治疗措施是在患者全身健康的情况下实施麻醉，避免加重患者痛苦；待麻醉起效之后，如果是牙髓炎症是龋源性，则先行去除腐烂以及薄弱牙体组织，之后再进行开髓减压；把髓腔冠方的髓室顶完全去除，摘除牙髓组织，用根管预备器械对根管系统进行充分的预备； 同时用消毒剂冲洗根管系统，并且用超声荡洗的方法对根管系统进行彻底的清洁，去除残余的残髓，还能清理根管内壁的感染组织。根管预备对根管成型也起到关键作用，为之后的根管充填做充分准备。 根管预备之后要进行根管封药，然后进行根管充填。患者复诊时，如果临床检查没有任何不适的症状，应用相应生物相容性良好的材料进行严密根管充填，完善根管治疗之后要建议患者进行冠修复，以防牙齿劈裂。

牙髓干细胞是来源于牙髓组织的一种间充质干细胞，该细胞具有高度增生、增殖、自我更新能力，还有多向分化潜能。牙髓干细胞对牙髓再生、牙体修复等由重大的意义，当牙齿因龋坏或者磨损，牙髓受到外界刺激时，牙髓内部间充质干细胞会产生一系列反应，分化成成牙本质细胞，其分泌产物在牙髓腔相应部位矿化，甚至形成修复性牙本质，使牙髓组织远离外界刺激的干扰，这也是自我修复、自我保护的一种方式。 牙髓干细胞在年轻恒牙中非常具有活力，如果患者受到外伤或龋源性漏髓时，可以将感染的牙髓组织去除，尽量多保存健康牙髓组织，也就是活髓切断术。在这种术式的作用下，剩余牙髓干细胞还可以促进牙根继续发育，对年轻恒牙非常有利。另外，牙髓干细胞还具有分化成脂肪细胞、神经细胞、成骨细胞的能力，鉴于牙髓干细胞的多功能分化潜能，大量研究倾注于将其从牙髓组织中提取出来，为牙体牙髓疾病、牙周疾病还有骨缺损等疾病提供新的治疗思路。

失活剂就是杀神经药，杀死感染牙齿和神经，是促进牙髓坏死的临床用药，主要用于因龋坏或磨损原因，牙体缺损范围较大，波及到牙髓，需要去除感染牙髓，行根管治疗的患牙，去除感染牙髓的过程中，患者往往无法耐受疼痛。因此牙髓炎的患者，一般是在麻醉的情况下进行开髓清除感染牙髓。但有一部分患者会出现牙髓麻醉效果不佳，无法耐受疼痛，或为减轻一次性根管治疗术后产生的术后疼痛反应，可先用失活剂作用于牙髓组织，使之发生变性、坏死，缓解患者的疼痛症状。 不同作用类型的失活剂，必须按照要求定期进行复诊，进行下一步治疗。如果患者未按时复诊，失活剂长期作用，则可导致深层的根尖周组织受损，形成根尖周炎。另外，失活剂一定要严密的封闭，一旦外溢会造成周围组织的灼伤以及坏死。临床上失活剂主要是用于后牙，因为牙髓在失活剂的作用下，会出现充血、坏死、血红蛋白的释放，造成牙冠变色。如果作用于前牙，会引起牙齿变成黑色，影响美观。

对于糖尿病型牙周炎的患者，治疗原则是在良好控制血糖的基础之上，严格控制菌斑，进行牙周系统性的治疗，定期维护。如果患者有牙齿缺失、牙间隙变宽、咬合紊乱等问题，需要进行相应修复、正畸治疗。患者自我控制菌斑的方法是正确刷牙，应用牙间隙刷、牙线以及冲牙器等辅助手段，同时患者还可以购买菌斑显色剂，自我检查菌斑控制的有效程度。牙周系统性治疗包括牙周基础性治疗，就是龈上洁治术，如洗牙、龈下刮治术、根面平整术，同时要纠正食物嵌塞、修整不良充填体以及修复体，拔除不能保留的牙齿等。 如果牙周基础治疗效果不佳，建议进行牙周手术治疗，牙周严重控制稳定之后，再进行相应修复治疗。牙周治疗的任何一个阶段都不能忽视维护期的治疗，比如定期复查、预防性洁治等。另外，糖尿病型牙周炎患者对炎症刺激的免疫反应比较差，如果患牙周疾病，往往炎症比较严重，所以牙周治疗在术前以及术后需要局部和全身应用抗生素控制感染。目前已有学者提出牙周炎是糖尿病的第六大并发症，在就诊的重度牙周炎患者中，通过询问病史或者实验室检查发现，有相当一部分患者患有糖尿病。如果患者血糖控制不佳，牙周炎会加重，难以控制，而牙周炎不可逆。所以建议糖尿病患者定期去医院口腔科检查，如果确诊为牙周炎，要及时进行治疗。

牙体缺损是由于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形及结构破坏、异常，牙体缺损常见原因如下： 1、龋病：龋病是口腔领域中的两大疾病之一，也是牙齿疼痛、缺失的主要原因； 2、牙外伤：在临床中常会接诊到因车祸、摔伤引起的牙体缺损患者，根据牙体缺损的程度以及牙齿发育的不同阶段，可以选择相应的治疗方式； 3、牙体非龋性疾病：包括牙齿磨损、楔状缺损、酸蚀症等，牙齿缺损或者牙齿磨损的患者常会出现夜磨牙、紧咬牙的不良习惯以及病症。楔状缺损是牙齿颈部有楔形的牙体缺损，主要原因是由于不良刷牙方式，比如横刷牙、不良咬合应力等因素造成。酸蚀症患者主要出现牙体缺损的原因在于在酸的作用下，牙齿表面出现脱矿甚至是缺损，这类患者可以仔细询问其是否有不良的饮食习惯，如喜欢喝碳酸饮料，还可以询问其是否有消化系统疾病，如反流性食管炎； 4、牙齿发育异常：如牙釉质发育不全，会出现牙齿表面有缺损； 5、重度氟斑牙：患者也会出现牙齿表面的缺损，影响患者的美观。

牙体是牙齿的硬组织，包括牙釉质、牙本质还有牙骨质。牙列是位于上颌或者下颌牙齿连续排列在牙槽骨形成的抛物线弓形。因此，牙体缺损是指单个牙齿的牙体硬组织的部分缺损，主要原因是在于龋齿、外伤、牙体的非龋性疾病、牙体发生发育异常。出现牙体缺损要进行相应的牙体、牙髓治疗。 牙列缺损是上颌或者下颌牙列某一颗或几颗牙齿缺失造成的牙列不完整，病因主要在于外伤、牙体牙髓疾病，或者牙周疾病导致的牙齿完全脱落，或牙齿无法保留而拔除，导致牙齿缺失。一旦出现牙列缺损，患者需要进行修复治疗。

牙槽脓肿属于牙体牙髓疾病，牙周组织为健康。牙周脓肿属于牙周疾病，是牙周炎晚期常见的临床表现。出现牙槽脓肿的患牙，常有牙体缺损，比如龋坏、牙面重度磨损等情况，而出现牙周脓肿的患牙，往往牙体完整，牙槽脓肿疼痛程度较牙周脓肿的疼痛程为严重。 牙槽脓肿更靠近牙根的位置，也就是离牙龈较远的位置，因为牙周疾病导致根周牙槽骨的吸收，所以牙齿松动度要比牙槽脓肿更为明显，牙槽脓肿病程较长，一般是在5-6天。牙周脓肿病程相对较短，大约持续3-4天的时间。牙槽脓肿急性症状解除之后，要对患牙进行系统的牙周治疗，控制牙周炎症的发生与发展。