张丽娟

临床上牙髓炎的疼痛，首要治疗方案是开髓减压、缓解患者疼痛。临床上牙髓炎患者，尤其是急性牙髓炎患者，在受到冷热刺激时会发生剧烈疼痛，大部分患者还会有偏头痛、夜间疼痛加重，或分不清牙齿疼痛部位。 产生剧烈疼痛的原因是由于牙髓组织位于四壁坚硬的牙髓腔中，血液循环只能通过很细小的根尖孔，并且缺乏侧支循环，一旦发生炎症，炎症渗出物增多，不易引流，导致牙髓腔内压力增高，产生剧烈疼痛症状。因此打开髓腔，减轻髓腔内压力，引流炎性渗出物可以迅速缓解患者疼痛。如果炎症波及到根尖周组织，完全摘除牙髓，疼痛即可消失。

牙髓炎必须杀神经，这也是临床上常被问到的问题。在牙齿结构中，牙髓组织位于四壁坚硬、缺乏弹性的牙髓腔中，其血液循环只能通过很细小的根尖孔与外界相通，缺乏侧支循环。一旦发生炎症，炎症产物不容易被引流出，因此牙髓腔内的压力不断增高，会产生剧烈疼痛。由于血运受限，牙髓内炎症多不能够自行消除或者愈合，必须通过外界手段去除炎症牙髓，控制感染，并通过生物相容性的材料严密封闭根管系统，也就是根管治疗，以此可以杜绝根管系统再次感染的机会。 即使牙髓炎没有通过杀神经的治疗，牙神经的最终结果也是坏死，所以牙髓一旦发生炎症，必须通过根管治疗方式进行治疗。如果患者不想通过杀神经的方式治疗患牙，一定要定期进行口腔保健，早发现、早治疗，维护口腔系统的健康。

牙体是指牙齿硬组织，从外部可以观察到牙体是由三个部分组成，包括牙冠、牙根以及牙颈部。牙冠是暴露于口腔中的部分，是由牙釉质覆盖，是发挥咀嚼功能的重要组成结构。牙根是口腔中不能看见的部分，由牙骨质所覆盖。牙颈部是牙冠与牙根相衔接的部分，是弧形曲线。将牙体剖开，可以观察到牙体的组织包括牙釉质、牙骨质，还有牙本质，牙釉质位于牙冠的最表层，是高度矿化的最坚硬的牙体硬组织。牙骨质是构成牙根表面的硬组织，而牙本质是构成牙体最主要的结构，位于牙釉质还有牙骨质的内层，其中央有一个空腔，也可以将之称之为牙髓腔。 牙本质在电镜下可以看见大量牙本质小管通向牙髓腔，所以龋坏到达牙本质层可出现冷热酸甜、敏感不适的症状。牙髓腔位于牙体中，也就是牙体最核心的部位，周壁除根尖孔以外，其绝大部分均被坚硬的牙本质所包绕。髓腔内充满牙髓，牙髓是髓腔中的结缔组织，富含血管、神经还有淋巴管，具有感觉、营养、再生等功能。髓腔外形与牙体的形态基本相似，但体积明显缩小。牙髓腔是由髓室还有根管系统所组成，乳牙和刚萌出不久的年轻恒牙髓腔比较大，随着年龄的增长，髓腔内径会变小，属于一种增龄性变化。

失活剂就是杀神经药，杀死感染牙齿和神经，是促进牙髓坏死的临床用药，主要用于因龋坏或磨损原因，牙体缺损范围较大，波及到牙髓，需要去除感染牙髓，行根管治疗的患牙，去除感染牙髓的过程中，患者往往无法耐受疼痛。因此牙髓炎的患者，一般是在麻醉的情况下进行开髓清除感染牙髓。但有一部分患者会出现牙髓麻醉效果不佳，无法耐受疼痛，或为减轻一次性根管治疗术后产生的术后疼痛反应，可先用失活剂作用于牙髓组织，使之发生变性、坏死，缓解患者的疼痛症状。 不同作用类型的失活剂，必须按照要求定期进行复诊，进行下一步治疗。如果患者未按时复诊，失活剂长期作用，则可导致深层的根尖周组织受损，形成根尖周炎。另外，失活剂一定要严密的封闭，一旦外溢会造成周围组织的灼伤以及坏死。临床上失活剂主要是用于后牙，因为牙髓在失活剂的作用下，会出现充血、坏死、血红蛋白的释放，造成牙冠变色。如果作用于前牙，会引起牙齿变成黑色，影响美观。

牙髓底穿正确的说法是髓室底的穿孔，通常不会有明显的疼痛，有些患者会有牙龈肿胀感，部分患者偶然会发现牙齿内有增生物，容易出血而前来就诊。临床上大多数患者是因为牙齿缺损较大找医生补牙，检查时才发现髓室底穿孔的现象，因此髓室底穿孔大多没有明显自觉症状。髓室底穿孔的原因是髓室底穿，如果髓室底部被破坏，与根分叉区的牙周组织相通，则会出现底穿的情况。根据来源的不同，可以将髓室底穿孔分为龋源性还有医源性穿孔。 龋源性底穿原因在于龋坏到达髓室底，继续破坏与根分叉区的组织相通。若不及时治疗，龋损或底穿边缘反复刺激牙周组织，使其增生呈息肉状，从穿孔处长入到龋损的牙髓内，形成牙周膜息肉，也就是容易出血的增生物。医源性的底穿，主要原因在于医生在牙髓治疗的过程中，对髓腔的形态不够了解，最终导致髓室底的破坏，患者在治疗的过程中会出现疼痛，并且血液从穿孔处溢出。临床上可以根据穿孔的大小进行相应的处理，如果穿孔较小，可以应用生物学材料将其进行修补。如果穿孔面积过大，患者无法保留牙齿。所以患者一旦发现龋坏，要及时进行治疗，一定要去正规的医院进行患牙治疗，每一颗牙齿都弥足珍贵。

反复发生牙周脓肿时患者应该找牙周科医生治疗，牙周脓肿的患者往往会出现牙齿松动、牙龈肿胀、疼痛，不能咀嚼等症状。首先要对其进行应急处理，比如切开牙龈进行排脓，然后用过氧化氢溶液和生理盐水反复进行交替冲洗，同时建议其服用抗生素进行消炎。待急性症状解除之后，要进行相应的牙周炎系统治疗，从而降低急性牙周脓肿再次发生的可能。 牙周脓肿是发生在牙周袋壁的急性局限性化脓性炎症，如果患者近期发现不同部位反复发生牙周脓肿，且不能完全愈合，要警惕其血糖水平是否异常。患者应尽早去医院进行抽血化验，比如查空腹血糖或糖化血红蛋白，确定血糖是否有异常或患有糖尿病，一旦出现异常，建议患者到相关科室就诊。

牙周膜增厚是一种病理性表现，往往是牙齿外伤、牙体牙髓疾病及牙周疾病等临床表现方式。当牙齿以及牙周组织受到外界刺激时，牙周膜将会反应性增厚，这也是局部炎症反应的一种现象，临床上可以通过临床检查以及拍摄X线片确诊。 从解剖学角度上，正常牙根与牙槽骨之间不是直接相连，两者之间有一层薄的牙周膜，是一层致密的结缔组织，具有复杂的血管系统，富含大量的细胞成分。正常的牙周膜的平均宽度约2mm，牙齿在进行咀嚼时，牙周膜起到缓冲的作用，并且可以将咬合力量传递到的牙槽骨上，对牙齿起到了保护以及缓冲的作用。牙周膜对牙齿还有营养、感觉、组织修复等功能，在外力撞击或突然咬硬物时，牙周膜中的感受器并不能及时得到反馈，会出现牙周膜撕裂、水肿的现象。经过外伤牙齿固定、调(牙合)，牙周膜会完全愈合。 在慢性牙髓炎或急慢性根尖周炎等炎症的反复刺激下，牙周膜也会出现水肿、增厚现象，这时需要对牙齿进行根管治疗。当炎症控制之后，牙周膜炎症、水肿、增厚方可恢复。罹患牙周炎的患牙在菌斑、牙石的刺激下，牙周膜组织也会出现炎症性水肿。增厚、变宽严重者，牙周膜会向牙根的方向退缩，牙槽骨会出现吸收，出现牙齿松动的现象。临床上牙周组织的破坏不可逆，经过牙周治疗之后，部分牙周膜可以恢复。所以一旦发生牙周膜增厚、增宽，患者需要对相关牙齿进行咬合调整，以及治疗牙体牙髓疾病、牙周疾病，恢复其正常生理结构。

牙周炎常用的漱口水是0.12％-2%的氯己定，还有3%的过氧化氢液、浓替硝唑含漱液、复方氯己定含漱液，它包含氯己定和甲硝唑的成分，是一种复方制剂，还有中药漱口水。牙周炎的病因主要是因为菌斑生物膜造成，含漱剂只能杀灭或者抑制口腔内的微生物，但并不能完全去除牙结石、牙菌斑等局部不良刺激，且牙菌斑还会不断形成。因此，单纯应用含漱剂不是治疗牙周疾病的主要途径，牙周疾病的治疗主要方式仍是机械性去除牙菌斑以及牙结石等局部性机械性、炎症性刺激，药物治疗可以作为辅助手段。 所以得牙周疾病一定要及时就医，单纯应用漱口水效果不佳。另外，长期使用漱口水会使口腔内细菌出现菌群失调，造成相应口腔疾病。长期使用氯己定含漱液，患者还会出现舌背或者牙齿表面发黑的现象，这是外源性色素沉着，只要停止使用会慢慢恢复正常。

牙髓息肉是一种炎性反应增生物，不会癌变。牙髓息肉是因年轻恒牙在龋坏或者磨损的情况下导致年轻恒牙感染暴露，年轻恒牙牙髓感染暴露，反复炎症刺激导致牙髓组织产生增生性反应。此阶段的年轻恒牙有以下几个特点： 1、根尖孔比较粗大，血运比较丰富； 2、髓腔顶部的穿孔比较大，能允许炎性增生的牙髓组织呈息肉状发展，并由牙髓腔进入到龋洞内； 3、一般牙髓息肉的患牙无自发性症状，有时会出现坏牙疼痛或进食出血症状，所以患者不愿意用患侧牙齿进行咀嚼。因为长期不敢用患牙进行咀嚼，导致患牙以及邻牙可以出现食物残渣的堆积以及大量牙结石的存在。而有牙髓息肉的患者，大部分是正值青春发育期的年轻人，偏侧咀嚼习惯会导致牙体、牙周以及颌面部肌肉、骨骼发育异常。因此，出现牙髓息肉的患者，要及早进行治疗以及干预。 牙髓息肉是一种炎症反应刺激物，从组织学组织切片中，可以看到牙髓息肉内部有大量炎症细胞浸润，并没有癌细胞存在。所以不必担心牙髓息肉会癌变的问题，一旦通过牙髓治疗，牙髓息肉可以完全清除，所以不会有任何的残留。

根管治疗是治疗牙髓炎的主要手段，牙髓炎患者就诊的问题是疼痛，尤其是急性牙髓炎患者的疼痛非常剧烈。 治疗措施是在患者全身健康的情况下实施麻醉，避免加重患者痛苦；待麻醉起效之后，如果是牙髓炎症是龋源性，则先行去除腐烂以及薄弱牙体组织，之后再进行开髓减压；把髓腔冠方的髓室顶完全去除，摘除牙髓组织，用根管预备器械对根管系统进行充分的预备； 同时用消毒剂冲洗根管系统，并且用超声荡洗的方法对根管系统进行彻底的清洁，去除残余的残髓，还能清理根管内壁的感染组织。根管预备对根管成型也起到关键作用，为之后的根管充填做充分准备。 根管预备之后要进行根管封药，然后进行根管充填。患者复诊时，如果临床检查没有任何不适的症状，应用相应生物相容性良好的材料进行严密根管充填，完善根管治疗之后要建议患者进行冠修复，以防牙齿劈裂。