屠世良

普通人讲的脱肛这个现象，不一定就是痔疮。通常说的脱肛现象，医学上有以下几种情况： 1、痔疮：痔疮脱出到肛门外，一般都为孤立型，可以触及肛门旁有一块或几块组织突起； 2、直肠肿瘤：直肠肿瘤在早期阶段，可能会有很长的蒂，甚至在临床过程中发现乙状结肠脱出的肿块，依然能从肛门口脱出； 3、直肠脱垂：多见于婴幼儿或老年人，在排便、咳嗽的过程中，出现肛门口脱出一个很大的组织，脱出物呈环形。 因此，脱肛不一定是痔疮，除了痔疮还有直肠脱垂、直肠肿瘤的可能。一旦出现这种情况，应及时到医院检查，明确诊断。

痔疮肛裂是否需要手术，要根据疾病的严重程度来定，具体分析如下： 1、肛裂：对于早期的肛裂，只要肛管没有引起痉挛性的紧张，不需要手术治疗，通过缓解引起肛裂的因素，如大便坚硬、排便困难，大便变得松软，肛裂可自愈。如果肛裂长期存在慢性刺激，引起肛管内括约肌紧张，导致肛管的狭窄，应积极手术治疗，松解狭窄，清理肛裂的溃疡面，才有可能使肛管皮肤重新生长； 2、痔疮：对于Ⅰ-Ⅱ期痔疮，通过调整生活习惯，去除引起痔疮的因素，适当应用肛门外用药，可逐渐缓解症状，不需要手术；对于Ⅲ-Ⅳ期痔疮，每次排便后肛门有脱垂，药物或其它治疗方法都达不到治疗痔疮的目标，应积极进行痔疮切除手术，以缓解痔疮的症状。

痔疮和肛瘘是两种完全不同的疾病，均在肛门部位置，所以两者之间会有一定的关系。如果痔疮反复感染后，可能会引起肛门部感染的扩散，最后会变成肛瘘，但这种情况比较少见。 肛瘘手术后出现痔疮的情况比较常见，因为肛管本身是一个环状完整结构，肛瘘手术后切开部分括约肌，肛管压力不均衡，在肛瘘创口的两侧可能会产生痔疮。肛瘘手术后，每次排便的压力不均匀，压力越小的部位，大便越容易通过。肛瘘手术的创面其黏膜组织容易受到排便的挤压，肛瘘手术创口的两侧逐渐会产生痔疮，引起脱垂的情况比较常见，特别是位置较高、复杂的肛瘘，手术后产生痔疮的情况更常见。

便秘是临床常见的一种症状，在普通的肛肠疾病门诊治疗中，有20%左右的患者以便秘来就诊。便秘有很多成因，包括生理性的原因，如年龄增大、药物等原因会引起便秘。部分是病理性的原因，可能是大肠结构发生改变、神经功能发生障碍，也会形成便秘。少数是因为肿瘤、肠道狭窄或者肠道微生态改变所引起。 便秘患者大便比较干燥，从肛门排出的过程比较困难，有可能引起痔疮出血，很多患者因为便秘导致痔疮加重。但是便秘引起的出血不一定是痔疮，因此，一旦出现便秘合并出血，一定要到医院检查，排除是肠道其它问题引起的出血。不能单纯把便秘的出血当做痔疮，而忽视了大肠存在其它问题。

从直肠到肛门的移行区域有一个喇叭口，上面是直肠，下面是肛门，在这个区域里面存在一个肛垫结构，具有节制肛门功能和排便感受器。肛垫附近有很多神经细胞存在，直肠有大便存在的时候，感受到压力后会有解大便的一种感觉，所以肛垫是肛门精细功能的节制器。如果肛垫发生静脉曲张，肛垫固定肌肉发生断裂时，肛垫突出形成痔疮。肛垫往下脱的过程中，会产生表面静脉的破裂，即通常看到的出血。此外，肛垫脱出后会卡在肛门口引起水肿，产生疼痛，甚至肛垫内的血管破裂形成肿块时，会导致疼痛非常明显。 肛垫的脱垂程度是内痔分级的程度，一旦肛垫完全脱离了原来的区域，脱出到肛门外，即为Ⅳ期痔疮，Ⅳ期内痔需要积极进行手术治疗。如果肛垫脱垂一半，只有在排便时才突出来，即为Ⅲ期痔疮。Ⅳ期痔疮就需要手术治疗，而这个肛垫脱垂到一半，不排便的时候不脱出来，排便的时候脱出来就是Ⅲ期痔疮。

痔疮手术的疼痛程度与痔疮的严重程度直接相关，如果痔疮手术只是一个痔疮或两个痔疮，肛门部形成的瘢痕切口比较少，肛门保存的皮肤比较多，在排便的过程中，肛门创口的扩张力度不是很大，肛门疼痛一般可控。如果痔疮非常严重，肛门做完手术后如同花瓣样的结构，解大便后撑开伤口时比较痛。但肛门部手术后产生剧烈疼痛，医生都有办法控制。 目前临床上提倡肛门部手术的无痛化管理，因为肛门的结构导致患者对疼痛非常敏感，以前肛门部手术疼痛非常重，患者的感受很差，所以肛肠科医生就设计了全程无痛化管理的模式。根据患者对于疼痛阈值的反应来决定患者的止痛模式，是否需要在手术中增加长效止痛药，是否在疼痛发生前给予止痛药进行预处理。患者的疼痛情况会有大规模的好转，所以个体化管理很重要。

肛瘘痔疮手术后是否会复发因人而异，具体如下： 1、肛瘘：多是因为肛管内的腺体感染形成脓肿，再变成瘘管，理论上来讲，肛门部的腺体和腺管有23条左右，手术后即使切除了原来的肛瘘，还是有肛瘘再发的可能性。肛瘘手术的关键点是把肛瘘的瘘道、感染灶及内口充分处理好，一旦有瘘管的残留，也容易引起复发。一般来说，单纯性肛瘘复发几率较低，复杂性肛瘘的复发几率高达30%以上； 2、痔疮：是由于肛垫引起的病变，痔疮的治疗无论是药物、手术，还是其他方法，都是以减轻症状为目的，不能切除所有的肛垫。如果切除了所有的肛垫，痔疮不复发，但是肛门的精细功能也会减退，甚至消失。所以痔疮手术后一定会复发，其复发的时间取决于患者的生活习惯，生活习惯越好，复发的可能性越低。

痔疮与息肉是两种不同的疾病，痔疮是肛垫肥大脱垂，产生病理性的改变后出现的临床症状。息肉是直肠黏膜表面组织形成的隆起的增生性改变，可能黏膜组织细胞的单纯性增生，也有可能是因为结构突变后引起细胞生长不受控制的腺瘤性息肉，所以治疗方法不同。 痔疮是一种良性病变，不会发生癌变，但是直肠息肉增大到一定程度后有可能发生恶变。从形态学方面，可以清楚的分辨痔疮和息肉，息肉可能有三种形态的改变，部分和直肠黏膜紧贴在一起向侧方生长，部分可能有蒂，隆起生长在肠壁上，部分呈球形挂在肠壁上，从结构上可以来判断是痔疮还是息肉，但是普通人没办法区分。

预防肛瘘的发生的措施如下： 1、减少腹泻的次数，大多数肛瘘、肛周脓肿出现前都有腹泻的病史； 2、肥人多湿，应减轻体重，以减少人体的脂肪含量； 3、少吃辛辣刺激性的食物，有利于减少肛瘘的发生。 肛瘘是因为肛门周围腺管样结构受到感染后产生脓肿，感染向周围扩散，引起病理性的管道。在整个发病的过程中，关键的因素是肛腺感染。如果大便要顺利通过肛管，所以肛管内会存在一些腺体，我们在做排便动作的时候，肛门就会有腺液被挤压到肛门，起到一定的润滑作用。腺管开口较大，如果饮食不当或其它问题，会导致腹泻，刺激肛管，使细菌进入腺体内。如果细菌能够及时排出来，就不会形成脓肿。如果腺体开口被堵住，就会形成脓肿，后期脓肿就会变成肛瘘。

肛瘘手术挂线根据不同目的，分为实挂线和虚挂线两种。实挂线的目的是延期切开瘘道的肛门括约肌，如果肛瘘快速切开后，肛门括约肌往两侧收缩后，可能会产生较大的肛门括约肌缺损，引起肛括约肌功能障碍。虚挂线有引流作用，把瘘道内的分泌物、坏死物通过虚挂线清理出来。 一般来说，虚挂线需要在一定时间内撤除挂线，撤除的应根据挂线的瘘道愈合情况而定。一般要等到瘘道愈合接近于挂线处才能拆除挂线，有利于创面的生长。实挂线是创口生长到一定程度，与括约肌产生粘连后，把挂线部分的括约肌进行紧线处理，可能在2周左右拆除挂线，具体也要根据创口的愈合时间来定。