尹亚飞

霍奇金淋巴瘤的典型症状是无痛性淋巴结肿大，肿大淋巴结多位于颈部、锁骨上区，淋巴结肿大呈进行性增大，患者无法自行察觉。少数患者可出现在纵隔或者腹膜后，再有一部分患者可以出现淋巴瘤B症状，如发热，体温超过38.5℃、盗汗、体重进行性下降、皮肤局部或全身瘙痒，饮酒后出现肿大淋巴结剧烈疼痛。 如果淋巴结体积很大或所在部位较特殊，会造成压迫症状，如纵隔部位淋巴结肿大会压迫食道或支气管，甚至侵犯到胸壁、胸膜，导致胸腔积液，导致患者出现胸闷、呼吸困难的症状，如果压迫到神经，会导致出现疼痛感。

血友病是一种遗传性出血性疾病，其致病基因位于X染色体，是一种性染色体隐性遗传疾病。70%的患者有阳性家族史，致病基因来源于其母亲，但也有30%的病例无家族史，对此部分病例分析发现可能是由于胚胎期Ⅷ因子基因突变所致。 本病的遗传特点最常见的是母亲是致病基因携带者，父亲正常，子代女儿有50%的几率是携带者，儿子有50%的几率是患者。血友病是遗传性疾病，对患者的生活质量有较大影响，所以强调优生优育。

蛋白酶体抑制剂及新型免疫调节剂的问世，显著改善了多发性骨髓瘤患者的预后，使患者中位生存时间延长至5年以上。随着单克隆抗体、CD38单抗以及CAR-T技术在临床上的应用，复发难治型多发性骨髓瘤患者生存时间得到进一步延长。 对于初治的多发性骨髓瘤患者来讲，全程治疗包括诱导缓解阶段、巩固强化阶段、维持治疗三个阶段。诱导缓解阶段多采用含蛋白酶体抑制剂和糖皮质激素的三药联合方案，多数患者经过3-4个周期化疗可部分缓解。巩固强化阶段，临床综合考虑患者年龄、合并症、体能状况选择治疗方案。对于适合自体造血干细胞移植的患者，采取一次或双次自体干细胞移植；对于不适合移植的患者，给予诱导阶段化疗方案及4-6个周期的巩固强化治疗。对于处于维持治疗阶段的患者，根据其初诊时的细胞遗传学改变情况选择治疗方案。如无高危细胞遗传学改变，可单纯口服免疫调节剂单药维持治疗，对于有高危细胞遗传学改变的患者，采用蛋白酶体抑制剂方案维持治疗。

骨髓增生异常综合征的鉴别诊断如下： 1、巨幼细胞性贫血，可引起血细胞异常发育，表现为大细胞贫血，可造成三系减少。所以需要检查维生素B12、叶酸。MDS患者维生素B12及叶酸含量一般不会减低，有时呈升高趋势； 2、接受细胞毒性药物或细胞因子治疗导致的血细胞减少情况； 3、接触血液毒性化学制品或生物制剂导致的血细胞减少情况； 4、感染或非感染性炎症； 5、肿瘤引起的慢性病的贫血、慢性肝病或HIV感染； 6、自身免疫性血细胞减少； 7、甲状腺功能减退； 8、重金属中毒、过度饮酒所致的血细胞的下降； 9、其它可累及造血干细胞的疾病，如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、大颗粒淋巴细胞白血病等。

骨髓增生异常综合征的诊断有赖于多种实验室检测技术应用，骨髓细胞形态学和细胞遗传学检测技术是本病诊断的核心。简单讲，骨髓增生异常综合征患者需进行如下检查： 1、血常规、网织红细胞计数检查； 2、骨髓检查，包括骨髓细胞形态学检查和骨髓病理检查，骨髓细胞核型分析可以判断有无染色体缺失、异位或其它改变。多方MDS相关荧光原位杂交可有利于发现与MDS密切相关的遗传学改变； 3、血清生化方面的检查，如检测叶酸、维生素B12水平，有利于与造成细胞发育异常的其它疾病进行鉴别，如巨幼细胞性贫血。MDS患者不会出现叶酸或B12缺乏，但巨幼细胞性贫血患者可以出现； 4、检测血清促红细胞生成素水平以明确血细胞减少是否与促红细胞生成素减少相关； 5、检查造血原料铁蛋白。

缺铁性贫血主要表现是红细胞减少，血红蛋白下降，但巨幼细胞性贫血除了红细胞减少、血红蛋白下降之外，还会出现中性粒细胞减少、血小板减少。所以巨幼细胞性贫血的患者除了与缺铁性贫血一样的贫血症状外，还可因白细胞减少，血小板减少，出现感染、出血症状。另外，巨幼细胞性贫血，因为维生素B12缺乏可引起神经脱髓鞘改变，因此相对于缺铁性贫血来讲，巨幼细胞性贫血对患者的影响更广。 在临床上，缺铁性贫血见于年轻女性患者，巨幼细胞性贫血多见于老年患者，营养不良群体。另外二者治疗方式也有区别，缺铁性贫血患者以口服补铁为主，巨幼细胞性贫血患者以补充叶酸、维生素B12为主。

巨幼细胞性贫血的症状可分为以下几方面： 1、贫血导致血红蛋白下降，可引起乏力、头晕，活动后气短、心悸； 2、严重者由于骨髓细胞原位溶血，可导致轻度黄疸，次日出现胃肠道症状，表现为舌炎反复发作、舌面光滑、舌乳头萎缩、味觉消失、食欲不振； 3、出现神经系统症状，由于维生素B12缺乏导致，维生素B12是神经髓鞘形成的关键物质，维生素B12缺乏患者可表现为手足对称性麻木、感觉障碍，严重者可出现步态不稳、行走困难，甚至精神异常； 4、巨幼细胞性贫血不仅可引起红细胞减少和血红蛋白下降，也可使粒细胞下降，导致血小板减少，更严重者可因中性粒细胞减少导致患者反复感染。如果血小板下降较明显，患者极易出现皮肤黏膜出血。

巨幼细胞性贫血是由于叶酸或维生素B12缺乏导致造血细胞DNA合成障碍，进而引发骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血，而导致大细胞性贫血。巨幼细胞性贫血是一种营养性贫血，是由于患者摄入体内的叶酸或维生素B12减少，或消化系统对叶酸、维生素B12吸收障碍而引起的一种贫血。 在临床上可表现出多种症状，一方面由于血细胞减少，患者贫血、疲乏无力，活动后心悸、心慌。此外，巨幼细胞性贫血患者由于维生素B12缺乏，可引发其他症状，如手足麻木、味觉下降、食欲下降，食欲越来越差，最终造成恶性循环。

霍奇金淋巴瘤诊断的金标准是淋巴结的病理检查，但此处病理检查强调是淋巴结切除病检，并不是穿刺病检，因为穿刺活检所提供的信息比较局限。对于肿大淋巴结比较浅表，容易切除的患者，若血小板正常，凝血功能正常，主张切除一蒂或多蒂淋巴结，送病理科进行病理检查。此外，临床诊断时需要对疾病进行分期评估，建议进行颈部、胸部、腹部、盆腔增强CT或全身PET-CT影像检查。 确诊后启动治疗方案，化疗是本病的主要治疗手段，但化疗前需要对患者进行全面评估，包括心电图、心脏彩超，肺功能评估等，以判断其可否耐受标准化疗方案。

血友病包括血友病甲、血友病乙，其中血友病甲在血友病中占比约80%以上。血友病其实是遗传性出血性疾病，其遗传基因位于X染色体，是性染色体的隐性遗传性疾病。 本病发病特点是女性携带致病基因，男性发病，也就是说对于一个女性携带者而言，虽然携带致病基因，但凝血功能是正常的，可以怀孕，但对于其男性子代而言，可能有50%几率是血友病患者，所以临床建议携带有血友病基因的女性应进行产前优生优育咨询。