小三阳

乙肝不管是小三阳也好，还是大三阳，都不影响生育。什么样的情况下乙肝患者涉及能不能生育的问题，我们分先分男人和女人，对男人而言，乙肝阳性的感染者，即乙肝肝炎病毒感染者，不管是携带者、大三阳、小三阳，还有肝炎，从他的生育来讲，都是没有任何的忌讳的，可以考虑生育。如果在用药中，打干扰素是禁忌的；因男性在乙肝治疗过程中，有一种药物影响生育，就是干扰素，所以在用干扰素停药半年后，才可以考虑生育；第二个问题我们谈女人的问题，对所有的有生育能力的女性来讲，乙肝不管是小三阳大三阳，都是可以生育的，生育我们要掌握几个方面。因为我们说乙肝最高的传播途径是母婴传播，乙肝女性怀孕以后，我们在这个孕前、孕期、孕后期，在这个非常关键的点采取相关手段，比如乙肝小三阳女性怀孕了，查病毒DNA是阴性的，那这种情况当中，在整个全孕期只是监测不干预，可是在孩子分娩以后的最短的时间之内，要求24小时内注射乙肝疫苗和免疫球蛋白；那另一种情况，如果乙肝是小三阳，但她病毒DNA是复制活跃的，那复制活跃以后，我们要求看复制活跃的尺度，如果HBV-DNA大于10^6cps/L，要求在怀孕后期，在妊娠24-28周之间，服用核苷类的药物进行母婴阻断，一般选择B类药品，而在胎儿分娩以后，最短时间内进行乙肝疫苗和免疫球蛋白的阻断。所以说小三阳女性能生育。

小三阳代表患者感染乙肝病毒，HBV-DNA的数值代表病毒载量，其数值越低越好。不同实验室的载量正常临界值不同，部分是500IU/ml，部分是50IU/ml或20IU/ml。对于小三阳HBV-DNA阴性，也不能代表体内完全清除乙肝病毒，即使血液中检测不到HBV-DNA，但肝组织中可能存在HBV-DNA。在免疫力低下时应用免疫抑制剂等，HBV-DNA可以再次阳性。所以临床上应用抗病毒治疗时，HBV-DNA即使转阴，也要坚持抗病毒治疗。如果停止口服核苷类似物，HBV-DNA有反弹风险。

乙型肝炎E抗原属于乙肝病毒核心颗粒中一种可溶性蛋白质，是乙肝五项中的第3项，乙肝E抗原阴性的原因主要如下：1、未被感染过：乙肝病毒的健康人群，此时除乙肝E抗原阴性，乙肝五项中其他指标同样为阴性，表示从未被感染过乙肝病毒，而接种过乙肝疫苗并产生抗体的人群，仅会有乙肝五项的第2项，即乙肝表面抗体阳性；2、感染过乙肝病毒：乙肝患者E抗原阴性，常是因为患者发生持久的血清学转换，由乙肝五项中第1、3、5项阳性，即大三阳，转变为乙肝五项中第1、4、5项阳性，加小三阳，或乙肝五项中第1、5项阳性，即小二阳。此时患者常处于乙肝免疫控制期，乙肝病毒DNA定量多为阴性，代表病毒不复制或低水平的复制，传染性很低。如果乙肝E抗原阳性，即大三阳，常代表病毒复制活跃，患者具有很强的传染性。如果乙肝五项第4、5项阳性，此时提示患者既往感染过乙肝病毒，或处于乙肝感染恢复期。如果乙肝五项第2、4、5项阳性，表示患者既往感染过乙肝病毒，但已经恢复了，并且在体内产生保护性的抗体。

乙肝患者不能仅凭检查结果是大三阳或小三阳，判断病情是否严重，二者与病情的严重程度之间，通常没有直接关系。大三阳或小三阳，差别主要在于e抗原是阳性还是阴性，如果e抗原阳性，则是大三阳，e抗原阴性则是小三阳。e抗原是病毒复制的一个指标，故通常大三阳的患者病毒定量较高，而小三阳的患者病毒定量较低或为阴性。一旦发生大三阳向小三阳的转换，说明患者进入相对稳定的疾病状态，病情亦会较为平和。根据研究显示，机体的免疫系统在和病毒斗争的过程中，当免疫系统占上风时，病毒就被清除，从而会发生大三阳向小三阳的转换，临床上称为e抗原的血清学转换，此时患者发生肝硬化和肝癌的比例较小。若患者为小三阳，肝功能正常的情况下，病情相对较稳定，肝炎复发的几率较低。但上述情况不能说明小三阳一定比大三阳好，或者肝癌的发生率一定低，若小三阳的患者在检查时发现病毒是阳性，肝功能反复出现异常，亦需及时处理，否则仍可进展到肝硬化或肝癌。

乙肝小三阳是否可以哺乳即母乳喂养，需要根据孕妇和孩子的具体情况进行选择，常见有以下几种情况：1、可以母乳喂养：如果乙肝小三阳的孕妇，在妊娠的中后期，比如24-28周，曾应用替诺福韦进行抗病毒治疗，随后孩子在出生后12小时之内，曾经注射过乙肝高效价免疫球蛋白和乙肝疫苗，可以考虑进行母乳喂养。所以如果曾应用替诺福韦的干预，或者仍在应用替诺福韦的过程中，目前可以考虑进行母乳喂养；2、不可以母乳喂养：如果乙肝小三阳的孕妇，在怀孕期间没有经过的干预，孩子目前不考虑应用母乳喂养，因为可能通过母乳喂养的途径传染给孩子。如果母亲没有干预，孩子出生之后也没有干预，孩子有已经感染乙肝病毒的可能，需要给孩子进行相关检测。

乙肝病毒携带者可以怀孕。因为乙肝病毒携带状态指病人有乙肝病毒感染，比如大三阳或者小三阳，HBV-DNA均为阳性，而且此类病人表面抗原滴度较高，e抗原滴度也较高，HBV-DNA的滴度也应该较高，但肝功能正常。在1年之内查2-3次肝功能均正常，如果有条件做肝穿，此类病人肝脏的组织学及炎症也较轻微，甚至没有炎症，基本上为正常。所以此类病人乙肝病毒感染后，对肝脏还未造成较大影响，不会表现出肝功能损伤的症状且无肝功能异常，通常可以怀孕，但需要注意怀孕后有可能造成肝脏疾病进展。怀孕后要密切监测肝功能改变，一旦出现异常，除外其他原因，需及时进行抗病毒治疗。如果在妊娠的24-28周前，肝功能均正常，可以不进行抗病毒治疗。如果在24-28周时，HBV-DNA如果＞10^6，需在后3个月进行抗病毒治疗，目的为加强母婴阻断。因为如果病毒载量较高，即使在新生儿出生后做联合免疫，即出生后12小时内注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白之后，仍然有免疫阻断失败的可能。所以现在要求对24-28周，如果为高病毒载量乙肝病毒携带者，仍然需要抗病毒治疗。可以用替诺福韦、替比夫定，用药过程中在分娩时检查HBV-DNA，如果DNA载量降低，可以停药后哺乳。如果用恩替卡韦、替诺福韦，也可以进行哺乳。如果HBV-DNA阴性，也可以与病人商量继续用药，可以用替诺福韦，所以要监测病人病毒载量变化。

对于3岁后，不知道以前是否接种乙肝疫苗，或不知道乙肝表面抗体程度时，需用发光法查乙肝五项定量，明确乙肝五项全阴，或未感染乙肝病毒，从而决定是否接种乙肝疫苗。若乙肝五项全阴，尤其表面抗体阴性，＜10mIU/ml，需要重新接种乙肝疫苗。按照0、1、6方案，进行乙肝疫苗接种，1个月后注射第2针，0.5年后注射第3针。注射后2-4个月，可以再查乙肝五项，观察抗体产生程度。若已经出现表面抗原阳性，无论是1、3、5阳，即大三阳，还是1、4、5阳，即小三阳，亦或是1、5阳。只要有表面抗体，以及表面抗原阳性，均证实已经感染乙肝病毒。此时需要查乙肝病毒核酸，排查HBV-DNA是否阳性，有无病毒复制。同时要查肝功能，进行B超检测，观察乙肝病毒感染后，肝脏有无受损以及受损程度。若存在上述问题，需要到专科医院找专科医生进行咨询、诊断或治疗。

乙肝夫妻之间，有可能会出现传染，但是也不一定会被感染，要根据具体的情况来评估。如果患乙肝的一方是大三阳，DNA阳性，代表有乙肝病毒活跃复制，传染性较强。如果另外一方没有乙肝的保护性抗体，在免疫功能相对低下的状态下，有可能会被感染。如果患乙肝的一方是小三阳，DNA阴性，代表没有乙肝病毒活跃复制，传染性较弱。如果另外一方又有保护性抗体，即乙肝的表面抗体为阳性，被感染的几率比较小。乙肝夫妻之间是否会被传染，要根据双方的乙肝5项的情况来决定。如果乙肝的一方有大三阳，DNA阳性，要评估是否有抗病毒治疗的指征。有抗病毒治疗指征时，要积极进行抗病毒治疗，使病毒数量下降，甚至DNA转为阴性，传染性才会明显降低。如果另外一方乙肝5项没有保护性抗体，一定要积极注射乙肝疫苗。争取能够出现保护性抗体，可以免于乙肝病毒的感染。

乙肝1、3、4项阳性既不是大三阳，也不是小三阳。大三阳是指乙肝五项检查中1、3、5项阳性，小三阳是指乙肝五项检查1、4、5项阳性，而乙肝五项检查1、3、4项阳性，通常情况下并不存在。乙肝五项检查的第3项是乙肝E抗原，第4项是乙肝E抗体，同一个抗原和抗体不可能同时存在，否则可能会发生抗原、抗体的中和反应。大三阳代表乙型肝炎病毒有活跃复制，传染性较强，通常大三阳患者的HBV-DNA(即乙肝病毒基因)结果为阳性。小三阳患者的HBV-DNA结果可能是阴性，也可能是阳性，如果小三阳患者的HBV-DNA为阳性，与大三阳的意义相同，代表乙肝病毒复制活跃，传染性较强。如果小三阳患者的HBV-DNA为阴性，代表没有乙肝病毒的活跃复制，传染性相对较弱，需要进一步加做肝功能、B超等检查，如果发现材质肝功能和B超异常，需要进行保肝降酶治疗，出现抗病毒治疗指征时需要积极进行抗病毒治疗，延缓病情进展，减少并发症的发生。

如果是急性乙型肝炎患者，则综合护肝治疗为主，如果是慢性乙肝病人，要根据病人的肝功能情况、病毒复制情况、病毒生化血清学表现，来进一步明确治疗方案。如果是一个乙肝小三阳，DNA在10^4拷贝/ml以上，转氨酶在正常上限值的2倍以上，这种病人需要抗病毒治疗，可以使用干扰素或者核苷类药物进行抗病毒治疗。如果病人检查是急性丙型肝炎，除了综合治疗以外，还可以进行早期抗病毒治疗，疗程3个月通常可以把丙肝清除掉。如果是一个慢性丙型肝炎病人，就需要抗病毒治疗，疗程会更长，一般用干扰素加利巴韦林或者DAA小分子药物，进行抗病毒治疗，DAA小分子药物疗程是3个月，如果用干扰素加利巴韦林的PR方案，使用2-3个疗程，一个疗程6个月。