孙晓雷

股骨干骨折无论对青少年还是老年人，都是一种比较严重的损伤，特别是老年人，大多数家庭都面临着两难的抉择，老年人不但存在骨折，而且可能存在很多内科基础疾病，像冠心病、高血压、糖尿病、哮喘等，手术风险大，可能不会取得满意的效果。如果不进行手术，因为股骨干骨折愈合过程非常漫长，大多数需要3-6个月才能愈合，需要长期卧床牵引，而长期卧床可以引起卧床并发症，如肺炎、泌尿系感染、褥疮等，也可以危及生命。 所以对于老年人股骨干骨折，现在大部分患者在排除内科疾病的情况下，或有内科基础疾病得到有效控制的情况之下，可以进行手术内固定治疗。在手术内固定治疗以后，骨折端比较稳定，便于护理，可以进行早期功能锻炼、早期活动、早期下床，从而可以恢复患者正常功能和生活。

股骨骨折的牵引治疗适合于两种患者，第一是婴幼儿患者，即3岁以内的患者，第二是老年患者，因为身体伴有多种内科疾病，比如严重糖尿病、冠心病、高血压或其它疾病，而丧失手术机会，需要进行牵引治疗。 牵引治疗也可以达到使骨折愈合的目的，分为皮肤牵引和骨牵引两种，皮肤牵引是将绑带绑到小腿和大腿皮肤上，在床尾有秤砣负重、拉伸牵引。牵引重量比较局限，一般在10kg以内，不能进行大重量牵引，如果大重量牵引，可以造成皮肤的破溃；骨骼牵引是在骨头中间穿一根钢针，然后再将牵引的重量，如秤砣挂在钢针上，可以进行大重量牵引，即满足10kg以上牵引。而对于其它类型的骨折，比如骨盆骨折、髋臼骨折，如果无法手术，可以作为终极治疗的方法。

股骨髁上骨折是股骨干骨折的一种，是指股骨内髁和外髁上方2-4cm以内的骨折，分为屈曲型和伸直型两种，其中屈曲型因为骨折端的远端弯曲，所以非常容易损伤腘窝周围血管和神经。在遇到这一类骨折后，除骨折外一定要关注有无损伤腘窝血管和神经损伤情况，也就是观察足部皮肤颜色、温度、足趾活动情况。 如果骨折断端损伤刺破腘窝血管，大多可以表现为腘窝处皮肤青紫、淤血，小腿以及足部皮肤皮温降低，即发凉。外观足趾可以出现干瘪，皮肤颜色苍白，没有红润现象。如果骨折断端刺破腘窝周围神经，可以出现小腿以及足背皮肤麻木，针刺感觉降低，足趾活动不能屈伸。

主张进行左侧肱骨近端骨折手术内固定治疗，内固定术后拆线以后，患者可以进行简单的肩关节前后摆动，6周以后可以进行肩关节外展、上举活动，可进行早期功能锻炼，以达到比较满意的效果，辅助肩关节理疗、热敷、针灸。远期肩袖损伤留下的后遗症很少，大部分能达到满意的效果。 肱骨近端骨折是一种靠近肩关节的骨折，属于关节周围骨折，以中老年人常见，大多以摔伤为主，因其靠近肩关节，而肩关节周围存在比较重要的韧带、肌腱，俗称肩袖附着，所以在肱骨近端骨折的同时，多伴有肩袖损伤，很少或极少见。大部分是粉碎性骨折，4-6块以上小骨块，通过保守治疗不能达到有效复位，固定时间相对比较漫长，会影响肩袖损伤修复，影响肩关节功能。

肱骨髁上骨折是指肱骨内外髁之间上方骨折，多以5-12岁青少年为主，可以分为屈曲型和伸直型。屈曲型是指伤后肘关节呈屈曲状，伸直型是指伤后肘关节呈伸直状，伸直型又分为伸直尺偏型和伸直桡偏型两组，尺偏型是指从X线片观察，骨折近端偏向尺侧，而桡偏型则是指从X片看，骨折近端偏向桡侧。 此类骨折因为大多发生于青少年，所以处理要求非常严格，如果处理不当，可以造成前臂血管肌肉挛缩和肘内翻畸形。而前臂肌肉挛缩是一个非常严重的远期并发症，而且远期没有有效矫正方法，可能造成终身残疾。而肘内翻畸形9-10岁左右可以进行截骨矫形，功能恢复比较良好。

肱骨髁上骨折手法复位分为两种，对于无移位的骨折无需复位，但需石膏固定，观察手指指端血运，所谓的指端血运是指根据手指温度和颜色调节石膏固定。对于存在移位的骨折，因为肱骨髁上骨折属于关节周围骨折，对于手法复位要求比较严格，所以有移位的骨折一般是需要去手术室，在全身麻醉或伤肢麻醉下进行手法复位。具体复位方法一般需要两个医生操作，一个医生在患者对侧固定伤肢，另一个医生在患肢同侧给予手法复位。 有移位骨折在手法复位以后会比没有移位的骨折出现更加严重的肢体肿胀，严重的肢体肿胀可以压迫血管和神经，造成远端血运终止。所以有移位的骨折手法复位以后，需要比没有移位的骨折更加严密观察指端血运，并且需要家属配合和医生严密查房。

肱骨髁间骨折是指肱骨内外髁之间的骨折，是一种比较严重的损伤，多发生于青壮年，除肱骨髁间骨折之外，有时会合并尺骨冠突骨折、桡骨小头骨折和肘关节脱位。因为这一类骨折属于关节内骨折，而且复杂，所以必须进行手术治疗，保守治疗多不能达到预期效果。目前该类型骨折属于肘关节周围最为严重的一种骨折，因此又被称为恐怖三联征。 随着人口老龄化，这类骨折不只发生于青少年，老年人发生此类骨折的比例也在逐渐增多，占肘关节骨折30%左右。时至今日，其仍被认为是几个少数比较难处理的骨折之一。不过无需担心，随着骨科医生手术技巧的不断提高和内固定接骨板技艺的不断改进，现在大多数基层医院已经逐渐能够开展此类手术，而且在专业康复医师指导下，大多数患者都能恢复并得到满意效果。

右肱骨髁上骨折属于小儿特有骨折，患儿年龄大多在5-12岁，根据受伤机制或X线表现，可分为伸直型和屈曲型两种骨折类型。 无论是伸直型骨折还是屈曲型骨折，保守治疗即为手法复位、石膏固定，复位效果不满意可以去手术室，在特有电视X光机监视下进行复位，复位以后如果骨折端不稳定，即右手摁住骨折复位，再松手准备进行石膏固定的时候又发生移位，可以进行闭合复位，并不切开，给予临时钢针固定，辅助骨折端复位。 如果前两种方法都失败，需要手术治疗，即手术切开治疗，手术切开治疗包括钢板固定和克氏针固定。

肱骨髁间骨折分为有移位骨折和没有移位骨折，两种骨折的处理方法不同。没有移位的骨折无需手术，大多需要石膏固定4-6周左右。而对于有移位的骨折进行手法整复以及石膏固定，很难达到满意效果，而且其属于关节内骨折，必须进行手术治疗。手术一般分为肱骨内侧髁骨折固定、肱骨外侧髁骨折固定，也就是肱骨髁间内侧和外侧分别需要给予复位、钢板固定。此外，因为还涉及到桡骨小头骨折，桡骨小头大多也需要钢针或接骨板小钢板固定。 肘关节脱位大多在骨折处理完成以后可自动复位，所以针对脱位一般没有特殊处理，而只是术后给予石膏固定而已，固定时间也是4-6周。这一类骨折的解剖关系比较复杂，而且骨折周围多伴有伴行血管和神经，所以手术中需要术者特别注意解剖关系，特别是尺神经。

青壮年因为愈合能力非常强大，自身条件也比较好，一般在1个月左右即可恢复肘关节大部分功能；而老年人因为自身愈合能力比较差，而且关节周围韧带不同程度地出现僵硬情况，所以恢复时间比青壮年稍晚一点，2-3个月一般可以恢复肘关节大部分功能。 肱骨髁间骨折大多需要手术治疗，术后一般2周左右拆线，而且肱骨髁间骨折大多数术后需要石膏辅助固定，所以石膏的固定时间一般是4-6周。4-6周拆除石膏以后，患者可以去康复门诊，在专业的康复师指导下，进行肘关节屈、伸、旋转和负重功能锻炼，且在康复师专业指导下进行。 大多数患者因为各个方面原因，很多无法受到专业康复医师指导，而且有一种误区是害怕骨折术后再次移位，而不敢进行功能锻炼。如果无法得到专业康复医师的指导，则可以在家属陪同下找到主治医师，在主治医师指导下进行康复训练，同样也可达到比较满意的效果。