孔令秋

讲解医师：孔令秋  （主治医师）
就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
房颤患者的评分包括栓塞评分和出血评分，栓塞评分就是CHA2DS2评分，如果患者有心衰的表现，有高血压，年龄大于65岁，或者以前曾经出现了中风，有糖尿病的症状，这些统统给它定义为1分，如果有中风，定义为2分。患者如果大于2分，就应该积极的进行抗凝的治疗。HAS-BLED评分是指心衰与房颤患者的出血评分，如果有高血压或者有凝血功能不好，或者合并有肾功能不全，既往有出血的这种患者，每个月都计1分，它出血风险和栓塞风险是相对应的，出血风险高的患者栓塞风险也高，所以临床上应该通过医生综合的判断，不能患者自己服用抗凝药物。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
房颤最好的治疗方法要根据房颤的类型而言，如果是孤立性的房颤，如一个年轻的、心房没有扩大的患者，最好的治疗方法是进行射频消融，它是可以根治的，治好之后可以不经过药物的控制。对于一些年纪比较大的阵发性房颤的患者，可以进行尝试射频消融治疗，它的成功率达到80%左右，再加上术后充分的抗凝以及药物预防，维持症状、减少栓塞的风险是没有问题的。对一些持续的新的房颤而言，因为这个成功率比较差，手术的成本比较低，选择药物治疗，可以通过口服倍他乐克加抗凝的治疗，只要心室率不是很快，同时能够有效预防血栓的形成，房颤也就是一个比较好治疗的目标了。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
房颤患者一般情况下为了减少脑中风的发生，都需要进行抗凝治疗。抗凝治疗可以选择的药物包括以下两类，一个是抗血小板药物，就是阿司匹林，但这种药物效果目前认为并不是特别好，因此才有了第二种抗凝药物的使用，抗凝药物包括三个比较大的应用，一个是华法林，它好处是比较便宜，但需要定期的进行凝血酶原时间的检测，因为吃多以后可能会导致脑出血，吃少了也起不到抗凝的效果。另外，就是达比加群，还有利伐沙班这种新型的口服抗凝药，它的好处就是不需要长期的进行，定期的进行凝血酶原检查，但是它价格比较昂贵，每天的费用可能需要几十块钱。因此需要根据自己经济能力来选择哪一种药物进行有效的抗凝治疗。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
阵发性房颤的患者一般症状来说，比持续性房颤要明显一些，这类患者接受治疗的意愿会更加强烈。如果接受治疗的话，首先可以通过药物进行控制，如果通过口服倍他乐克、胺碘酮，可以控制房颤的发作，每年发作的次数明显的减少，或者根本就不再发作，也可以得到治疗的目的，但这种患者需要长期的服药。另外，就是进行手术的治疗，可以通过射频消融的方法，把患者房颤发生的一些地方，比如肺静脉、左心房进行射频消融，进行热能或者冷冻的消融，消融完之后，房颤可能发作的次数就会明显的减少。越是年轻的的患者，心房没有扩大，没有高血压、糖尿病的患者，成功率会更高一些，但是在全世界范围内，房颤的成功率都是在80%左右，不会太高。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
风心病的患者出现心衰，最主要表现是二尖瓣狭窄合并有主动脉关闭不全这样的情况。针对二尖瓣狭窄，出现了心衰以后，最主要的治疗方法还是强心药物治疗，通过强心药，可以减少房颤患者的心室率，左心室的功能会得到明显的改善。因为风心病的患者一般都合并房颤，而这种患者在发作的过程中都是房颤所触发的，所以治疗过程中，一方面是控制房颤，第二就是使用利尿剂的方法减轻肺淤血，所有的心衰患者都可以验证这个治疗。扩血管治疗是不一定的，但对于主动脉关闭不全的患者而言，可以通过利尿加扩血管的方法减轻心脏的前负荷，以及心脏的后负荷。这是风心病患者治疗的方法，最关键还是换瓣治疗，这是基础病因的治疗。

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对于普通人而言，房间隔缺损的杂音听诊是非常困难的，它不像室间隔缺损，还有动脉导管未闭，有时候把耳朵放在患儿的胸壁上，就可以听到心脏的杂音。而房间隔缺损，因为心房之间的压力比较小，所以听诊的声音是一个细水长流的声音，是非常缓慢的，我们几乎是听不到的。而这种患者一旦听到杂音，这个杂音来自什么地方呢？它是来自于右心负荷过重而导致的肺静脉口相对狭窄，也就是说我们听诊的特点就是指的在肺动脉听诊区，可以听到有收缩期的杂音，它是血流增多，相对性狭窄的一个杂音。同时可以伴有所谓的二音分裂，就是肺动脉关闭的时间要比主动脉要晚一点点，正常的是同步的，这个晚一点点，所以可以出现心音的分裂，这是房间隔缺损听诊的难点和它的特点。

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如果要确诊患者是否合并有心肌缺血，有以下几个方面的检查，一个是心电图，慢性心肌缺血的心电图表现为T波的低频、倒置等等，可以查出来。如果要确定患者是否真的有心肌缺血，可以通过冠状动脉造影检查，造影之后可以看到血管有没有狭窄。如果患者血管狭窄程度大于50%，就可以确诊为是冠心病心肌缺血。如果患者不想进行这些侵入性的检查，可以进行冠状动脉CT检查，CT造影也可以用来判断是否合并心肌缺血，只不过它的敏感性、特异性、准确性要小于冠状动脉造影。患者如果都不想做这些检查，可以通过心肌核素显像的方法来判断是否合并心肌缺血，但这个只能确诊心肌缺血，不能确诊血管狭窄程度。

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心肌缺血的症状就是心绞痛的症状，最常见的症状是胸闷、心痛、心悸，有些人可能会在严重的时候，症状可能持续不缓解，表现为牙痛或者腹痛的症状。最常见的症状可能还是胸闷，尤其是在活动以后的胸闷和胸痛的症状，这些和劳动、情绪激动有直接的关系，在活动停止以后或者情绪平稳以后或者含服硝酸甘油以后，这些症状可以得到明显的缓解，也可以验证我们的症状是不是来自于心肌缺血。心肌缺血的危害最主要来自于心肌，而不是来自于血管，心肌缺血以后可以导致心肌细胞的坏死和凋亡。如果缺血时间过久可以引起心肌梗死，导致患者需要安支架甚至丢掉性命，如果是慢性的心肌缺血，可以导致患者出现心肌细胞的凋亡、心脏的扩大，出现心脏衰竭的表现。全世界范围以内心力衰竭最常见的病因就是心肌缺血。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
目前最常见的成人二尖瓣狭窄还是风湿热，所谓的风湿性心脏病所累及的心脏瓣膜。这种患者的预期寿命主要看患者发病的年龄，如果患者20多岁就出现严重的二尖瓣狭窄，而且没有进行积极的换瓣治疗，他的预期寿命可能就是在50岁左右，也就是能活30多年就不错了。但如果患者是60多岁才出现二尖瓣狭窄的患者，他活到70岁，甚至80岁都是有可能的。但是，不管怎么说，二尖瓣狭窄的患者如果想延长寿命，应该在出现重度狭窄以前进行积极的外科换瓣手术治疗，那样才能延长寿命，不然在年龄大了以后，就有可能失去手术机会，或者手术效果就变得非常差。

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就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
室间隔缺损手术包括两个大的类型：第一个，是内科的微创介入手术；第二个是外科的开胸手术。对于内科微创的介入手术而言，手术费用是和患者所使用的手术器械相关的。一般来说，一个室间隔缺损进行介入封堵的费用，大约是在3万块钱左右。如果是两个缺损，就是两个洞口，这时候费用可能就会翻倍，大约在5-6万块钱左右。对于部分患者，如果需要进行外科开胸手术，费用相对来说要便宜一点，可能在2万块钱左右，就能把手术做下来。因为术中不需要使用贵的医疗器械，但是创伤来说，要大的多，这是它的优点和缺点。