姜源

婴儿咳嗽有痰需要警惕是否存在呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染，例如支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等。下呼吸道感染时由于呼吸道分泌物增多，因而会出现咳嗽有痰的情况。上呼吸道感染由于鼻腔分泌物增多、流向咽部，可出现有痰咳嗽症状。 急性支气管炎是儿童常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见，可出现咳嗽、喘息等表现。毛细支气管炎主要发生于2岁以下婴幼儿，患儿早期出现感冒样症状，例如鼻涕、咳嗽等。1-2天病情加重，3-4天出现喘息。同时伴有咳嗽有痰，严重时可能存在呼吸困难。肺炎是由于各种病原体引起的肺部炎症，患儿由于呼吸道分泌物增多，会出现咳嗽、发热、气促等表现。过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，是由于机体接触病原以后发生的非感染性炎症。患儿典型表现为流清水样鼻涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞等症状，婴幼儿常伴有湿疹。

儿童咳嗽、痰多首先需要明确原因，下呼吸道感染时由于呼吸道分泌物增多，患儿咳嗽、有痰，针对病原体抗感染治疗有助于减少呼吸道分泌物产生。 针对气道痰液黏稠性、黏液高分泌以及黏液排除动力下降等原因给予相应治疗，化痰药物主要包括黏液溶解剂、黏液调节剂和黏液促排剂等。黏液溶解剂可以降低黏液稠度，例如乙酰半胱氨酸等。黏液调节剂能抑制气道黏液高分泌，例如抗胆碱能药物中的异丙托溴铵等。黏液促排剂能够刺激表面活性物质、增加纤毛清除功能，例如氨溴索、桃金娘油等。

幼儿如果无感冒、咳嗽，就是发热，需要警惕是否存在胃肠道及泌尿道感染、中耳炎、颅内感染等；特殊类型的上呼吸道感染，例如疱疹性咽峡炎、咽结合膜热等，患儿存在发热，但无鼻塞、流鼻涕等感冒表现。 急性发热感染的病原体多数是呼吸道病毒或胃肠道病毒，还可能是细菌或其它非典型病原菌。幼儿急性发热非感染因素较少，例如中暑、过敏等。慢性发热存在各种潜在病因，例如幼年型类风湿性关节炎、炎症性肠病、白血病、淋巴瘤等。患儿无感冒、咳嗽，但发热，建议到医院就诊，明确诊断。

儿童出现说话时喘憋，可能存在以下情况： 1、急性感染性喉炎：感染引起喉部黏膜急性弥漫性炎症，小儿喉腔较狭窄、喉软骨较为柔软、黏膜娇嫩并且富含血管和淋巴组织，炎症时容易出现充血、水肿，而出现喉梗阻。此时患儿可出现说话喘憋情况； 2、急性支气管炎：患儿可出现喘息、呼吸困难、气促等表现，还可能存在说话无法喘气的情况； 3、哮喘：哮喘患儿急性发作时轻重表现不一，部分儿童表现为喘息或气促，伴有说话喘憋情况，此时儿童可能会出现呼吸衰竭等危及生命情况，建议到急诊就诊。

急性支气管炎的治疗包括一般治疗、控制感染治疗以及对症治疗。一般治疗包括休息、多饮水，适当变换体位；适当湿化气道，使呼吸道分泌物容易排出。控制感染主要是根据感染的病原体，给予相应、必要的抗感染治疗。对症治疗主要是根据患儿症状进行，部分儿童只出现咳嗽，还会出现咳嗽伴有喘息症状，不同症状给予不同治疗。 通常不使用镇咳药，以免影响咳嗽反射，影响痰液排出。急性支气管炎症状多在3周内缓解。如果超过3周患儿还存在咳嗽症状，需要考虑是否存在肺炎、肺不张等，还要判断是否存在其它疾病。

根据世界卫生组织推荐的百日咳免疫程序，采用基础免疫和加强免疫。我国百日咳疫苗基础免疫通常是从婴儿生后3个月开始接种，可以使用百白破三联制剂，含有百日咳菌苗、白喉类毒素以及破伤风类毒素，属于免费疫苗，在儿童3-5月龄各接种一次完成基础免疫；1年以后强化一次，完成加强免疫。 最好选择在儿童身体健康时接种疫苗，百日咳疫苗接种还可以使用能够预防百日咳、白喉、破伤风、B型流感嗜血杆菌的四联疫苗，或能够预防百日咳、白喉、破伤风、B型流感嗜血杆菌、脊髓灰质炎的五联疫苗。四联和五联疫苗在儿童3-5月龄进行三针基础免疫，1岁半时进行一针加强免疫。

婴儿咳嗽、流鼻涕可能是上呼吸道感染或下呼吸道感染，需要根据患儿症状和体征等进行鉴别，主要包括以下几点： 1、感冒：可以出现咳嗽、流鼻涕等表现； 2、毛细支气管炎：早期可出现感冒症状，例如流鼻涕、轻微咳嗽等，病情进展3-4天出现喘息，严重时存在呼吸困难，部分毛细支气管炎还合并细菌感染； 3、肺炎：早期可出现咳嗽、流鼻涕表现，还会出现发热、气促等表现； 4、过敏性鼻炎：又称变应性鼻炎，在机体接触过敏原以后发生。此病主要由免疫球蛋白E介导，为鼻部非感染性炎症。典型症状包括流鼻涕、鼻塞、打喷嚏、鼻痒等，常伴有湿疹。

婴儿轻微咳嗽时不需要止咳，而应该积极寻找婴儿咳嗽原因，针对原因给予相应治疗。此外，不应该使用镇咳药物，以免影响咳嗽反射及呼吸道分泌物的排出。较多原因均会引起婴儿轻微咳嗽，具体如下： 1、感冒：可出现咳嗽、流鼻涕等表现，感冒多为病毒感染引起，有时继发细菌感染，治疗以对症治疗为主，必要时可以给予抗感染治疗； 2、毛细支气管炎：是2岁以下婴儿常见疾病，婴儿早期会出现感冒症状，1-2天病情加重，3-4天出现喘息。患儿在毛细支气管炎早期出现轻微咳嗽时，需要密切关注病情变化。如果患儿出现咳嗽增多、气促等表现，应该及时就诊； 3、胃食管反流：患儿由于食管下段括约肌发育较差，容易出现胃食管反流。胃食管反流可使患儿出现轻微咳嗽表现，喂养时应注意体位，需要少量多餐；还可以改变食物性状，例如在奶里增加米糊，必要时还可能需要药物治疗。

多种诱因均会诱发哮喘儿童急性发作，表现为咳嗽、喘息等症状。例如上呼吸道感染即感冒，还有剧烈运动、气候变化、哭闹、大笑等。哮喘患儿出现急性发作，症状突然加重，具体表现形式和严重程度随时间变化，伴有可逆呼气气流受限。哮喘发病机制目前尚不完全明确，目前认为与免疫机制、神经调节机制和遗传机制，共同参与哮喘气道慢性炎症启动、炎症持续以及气道重塑有关。 影响哮喘发生、发展以及发作的危险因素较为复杂。如果患儿存在湿疹、过敏性鼻炎等过敏体质，或患儿家长有哮喘疾病，均可能加重哮喘发生风险。

闭塞性细支气管炎治疗包括抗炎治疗、对症治疗以及其它治疗。需要定期随访，根据病情变化以及治疗效果调整治疗方案。抗炎治疗包括使用糖皮质激素、大环内酯类抗生素以及孟鲁司特等，对症治疗包括氧疗、呼吸支持、肺部理疗、营养支持等。持续低氧的患者需要氧疗，严重时可能需要呼吸机支持治疗。肺部理疗可以帮助儿改善呼吸道分泌物潴留情况、帮助肺不张患者复张。 闭塞性细支气管炎出现反复呼吸道感染，如发热、喘息加重、痰液增多等，建议使用抗生素。其它治疗还包括中药治疗以及肺移植等，闭塞性细支气管炎预后较好，通常病情不会再进展。