头痛

颅内动脉瘤发生于颅内血管上异常突起，是导致自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。患者血压增高、情绪激动，甚至大小便用力、妊娠期晚期、分娩、性生活，均可能导致动脉瘤破裂，一旦发生为急症，多数病人表现为突发头痛，如果昏迷，提示病人病情较重。 动脉瘤分级称Hunt-Hess分级，分级比较高，在Ⅲ级以上，需要紧急处理。诊断金标准是直接行脑血管造影，首先明确是否有动脉瘤存在、动脉瘤部位、动脉瘤大小等，评估决定是否行手术夹闭或者血管内介入微创治疗。如果患者病情比较重，为Ⅳ级、Ⅴ级病人，病情危重，不适合行手术治疗，要采取非手术治疗方式，先维持生命体征稳定，严密监测神志、瞳孔、血压、呼吸的变化，积极地处理可能出现的血管痉挛、脑积水等并发症。 颅内动脉瘤病人昏迷，应该根据病人实际情况、病情进展及病情严重程度来决定具体检查和治疗方式。

脑震荡以后，部分患者常表现为头痛、头晕、眩晕等症状。若未影响患者生活，可以暂时不做处理，注意休息2-3周，症状多可自然缓解。如果出现严重头痛，影响到正常生活，可以对症治疗，吃止痛药、神经营养药调节，多数症状能够缓解。 脑震荡是脑损伤的常见类型，脑振荡诊断是有意识障碍，但通常不会超过半小时，以及出现逆行性遗忘、头痛、呕吐、难以入睡、怕光等，但是做CT检查没有异常，神经系统检查也没有异常。

脑挫裂伤是否可以完全治愈要看脑损伤程度跟范围。范围比较局限的脑挫裂伤通过自身再生功能，以及康复治疗帮助功能替代，可以达到痊愈；严重颅脑损伤；如果损伤面积比较大，想达到完全治愈、康复，恢复原来的生活，达到原来的功能，有一定难度。 脑损伤后期常见的并发症有脑积水。慢性脑积水多发生在恢复期，即伤后一个月以后，病人再次出现头痛、呕吐、行走不稳，要警惕脑积水发生，建议到医院随诊、复查。

脑动脉瘤破裂出血后，1/3的患者可恢复到类似术前的正常状态，1/3遗留一定程度的功能障碍，而另外1/3的患者由于病情过于严重，在破裂出血后可以直接危及生命，或者在后续的过程中出现并发症而危及生命。因此，脑动脉瘤如果发生破裂出血，属于急危重症的情况，应尽快到有资质的医院进行检查和治疗。患者的脑动脉瘤破裂出血后，总体预后受到影响。如果有长期高血压病史，或者出现长期头痛、单侧眼睑下垂，常提示存在动脉瘤，应及时到医院进行CT或磁共振检查，进一步可做CT动脉成像或者磁共振动脉成像判断是否存在动脉瘤。

脑动脉瘤一旦出血以后，通常比较严重，需要恢复期，但恢复期长短不一，主要与出血量、是否得到及时有效的治疗有关，常见恢复期如下：1、少量出血恢复期：动脉瘤破裂少量出血，病人当时只是感觉到轻微头痛，没有意识障碍，并且及时就医，及早发现、手术，没有二次破裂，恢复期比较短，在动脉瘤夹闭或者栓塞以后，病人出院通常不会留有明显的后遗症，恢复期可能只需要1-2个月即可；2、出血量巨大恢复期：动脉瘤破裂大量出血，病人瞬间陷入昏迷甚至威胁生命，按照Hunt-Hess分级，达到Ⅲ级甚至Ⅳ级的病人，即使经过外科手术，动脉瘤夹闭或者栓塞得非常满意，但是出血对脑子的损伤或打击，后续作用持续存在，甚至会形成永久的后遗症。病人可能表现为长期昏迷，甚至植物生存状态，后期经过高压氧、康复治疗，经过数月，甚至0.5-1年的康复治疗，病人能够醒来，甚至部分病人还不能醒来，恢复期比较长。在恢复过程中，甚至还会出现脑积水，病人情况已经好转又恶化，还需要进行手术，进行脑积水的相关手术。因此患者需要0.5-1年，甚至更长时间的恢复期。

脑挫裂伤临床常见于神经外科，其临床表现如下： 1、病人受伤以后先会出现昏迷，一般脑挫裂伤昏迷时间达到半小时以上，如果是广泛性的脑挫伤，可能昏迷更长，持续约十几个小时，甚至几天； 2、病人主诉清醒后有头昏、头痛、恶心、想吐等症状； 3、如果损伤到功能区或者颅底的内分泌部位，可能出现一些更严重的症状，比如肢体功能障碍、尿崩症等。 广泛性脑挫裂伤的影像学检查包括CT和核磁共振，CT主要呈现高密度改变，如果脑挫裂伤比较广泛，密度不会特别集中，主要在大脑表面或中线部位出现挫伤；核磁共振检查呈一个长T1、长T2的表现。脑挫裂伤和血肿的区别在于血肿是聚集在一个部位，是很大的团状改变，造成大脑受压的改变，在影像学上很好辨别；脑挫伤患者在CT、核磁共振上可能未形成血肿。 从分类上，脑挫伤分为加速性损伤和减速性损伤。加速性损伤就像头上被打了一棒，打什么地方就伤到什么地方。减速性损伤像高空坠落或者后仰时后脑着地，大脑在运动中突然停顿，在颅底出现滑动，比加速性损伤较严重。病人可有意识障碍，甚至出现严重的脑肿胀，危及生命，所以减速性损伤比加速性损伤更严重。

脑挫伤后遗症主要包括以下方面： 1、头痛：头痛可以占到脑挫伤后遗症的75%左右。头痛特点是整个脑部弥漫性的胀痛，但不像神经痛、血管性痛，而是某一个部位的搏动性痛，有的时候患者会伴恶心、呕吐感； 2、头晕：表现为头部昏沉，时间长的患者可能会持续1-2个月，总是感觉脑部不清醒，可能是一种大脑损伤之后的脑震荡后遗症，没有特异性； 3、眩晕：眩晕和头晕不一样，头晕是昏昏沉沉，但是看东西没有天翻地覆，东西不转。眩晕是天翻地覆的感觉，有的脑外伤后会后有这种眩晕感觉，可能影响到内耳所致。这种眩晕感就是一种平衡失调，平衡障碍会影响到耳朵，建议患者到五官科就诊； 4、癫痫：患者发生手脚抽搐，可以伴意识障碍，脑部不清楚，也可以在脑部清楚的情况下，单纯表现为手脚抽筋，这种称为脑挫伤后的癫痫； 5、其它：包括记忆力减退、注意力不集中、情绪障碍，如易烦躁、发怒等。

成人头部摔伤的观察期应尽量延长到3个月。头部外伤后损伤程度不同，较为严重的损伤当时即可出现症状、体征，如头痛、蛛网膜下腔出血，以及头部血肿造成的颅内高压，甚至可能出现昏迷、偏瘫，需要开颅手术治疗。 但有时也会发生隐匿性改变，在2-3个月后脑表面血管，即细小的桥静脉发生破裂，导致缓慢出血，称为慢性硬膜下血肿。慢性硬膜下血肿形成高渗血肿腔以后，会吸收脑组织内的组织间液，使血肿进一步扩大，然后撕破细小的桥血管，导致血肿腔进一步扩大。后期血肿压迫后才会表现出来，再通过颅骨钻孔等其它手术方法进行治疗。 所以，成人脑外伤后不能掉以轻心，应尽量延长观察时间，甚至达到2-3个月。有真实的案例存在，车祸或者其它原因导致头部损伤，当时不症状，2-3个月以后才表现出来，最常见的为慢性硬膜下血肿，需要进行手术干预。

头部撞击后出现肿胀，如果是头皮肿胀，第一时间观察神志，如果患者神志清醒，仅为轻微头痛、局部撞击区域头皮水肿，此时冰块、冷毛巾冷敷即可达到缓解疼痛、减轻肿胀继续发展，甚至消肿、止血的目的。 不建议在受伤早期进行揉搓、按压，可能会造成头部血肿的加重甚至扩大。头皮和颅骨之间有帽状腱膜，帽状腱膜的间隙组织疏松，过分揉搓或者不适当的压迫会造成血肿扩大，甚至变成巨大的帽状腱膜下血肿。所以头皮肿胀需第一时间进行冰敷，24小时后根据情况进行加压包扎，促使血肿吸收。如果血肿范围非常大或者出现帽状腱膜下血肿，必要时需要通过手术干预，即等待血肿液化后进行抽吸治疗。

头部外伤的治疗需根据外伤程度决定，轻微头部外伤可在家中观察，对症治疗，缓解头痛、头晕，无需到急诊就医。如果发生头部外伤后出现剧烈头痛，伴恶心、呕吐，甚至眼眶疼痛、视力下降、手脚麻痹或无力、意识水平下降、呼吸不均匀，甚至呼之不应，需立即到急诊就医。根据有无血肿、颅内高压，考虑是否需要手术干预等治疗。 现在立体的急救模式下，救治也更为高效，一旦头部外伤的患者被送到医院急诊，医生会进行规范化的评估，根据脑外伤的分级进行救治。重度优先救治，严密观察病情，尤其神志变化，一旦神志改变，要及时进行CT复查，甚至手术干预，以提高救治的成功率。