大叶性肺炎

链球菌肺炎最常见为大叶性肺炎，主要的病原体就是肺炎链球菌。链球菌引起的肺炎，通常患者前期有受凉、劳累、醉酒、淋雨等诱因，是急性起病，主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，伴有发热、寒战，部分患者有口周疱疹。当肺炎面积较大时，可以有呼吸困难，查体可以听到肺内有湿啰音。最为典型的是影像学特点，影像学可以显示大叶性肺炎，即肺炎沿着肺泡孔进行传播，主要累及到叶、段，导致大面积的渗出或实变，肺部有支气管充气征。除影像学特点外，还有血液中的炎性指标升高，如血常规、白细胞，还有降钙素原、C反应蛋白。如果有以上临床特点，需要考虑是否有肺炎链球菌的感染，但是确诊则要做病原体培养，也可以做NGS的测序。

肺炎患者的住院时间，通常需根据引起肺炎的病原菌、患者的基础状态、感染严重程度，以及是否合并呼吸衰竭或严重的基础疾病等决定。临床常用CURB-65评分判断患者是否需要住院，C代表意识状态、U代表尿素氮水平、R代表呼吸水平、B代表血压水平，而数字65为患者65岁。每个项目占1分，0-1分建议患者在门诊进行治疗，2分建议患者住院治疗，3-5分建议患者严密观察并住院治疗，甚至需在监护室病房进行治疗。对于大叶性肺炎的患者，通常治疗7-10天即可顺利出院。但对于存在基础疾病，特别是结构性肺病的患者，若感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌或鲍曼不动杆菌等，则抗生素治疗可能需持续14-21天。此外，对于特殊感染如真菌性肺炎，治疗期可能在6周以上。

第四代头孢主要有头孢吡肟、头孢克定、头孢匹罗、头孢匹胺和头孢噻利。第四代头孢主要用于部分敏感菌引起的中重度感染，因其对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌都有广谱、强效杀灭作用，如头孢吡肟对80%以上的细菌都有杀灭作用，且体外试验证明头孢吡肟与氨基糖苷类抗生素联用有协同作用；头孢克定对肠杆菌科的抗菌活性超过第三代头孢菌素，对于同类假单胞菌抗菌作用与头孢他啶相似。其主要用于部分严重感染治疗，如呼吸道感染、支气管肺炎、大叶性肺炎、上下泌尿道感染、皮肤和软组织感染、蜂窝组织炎、皮肤脓肿、伤口感染，对于中性粒细胞减少患者的感染也有效，且还用于菌血症或败血症。 对革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌素的效果比较好，对革兰氏阴性菌的大肠杆菌、沙门氏菌属、志贺氏菌属和克雷伯氏菌属的杀菌效果也比较强。

小叶性肺炎，顾名思义分布于肺小叶，病变范围较小，主要包括细支气管、终末性支气管以及肺泡管、肺泡囊和肺泡，大叶性肺炎和小叶肺炎都是肺炎的病理分类。 胸部X线检查可发现小叶性肺炎的患者沿支气管纹理分布不规则的斑片状阴影，边界比较模糊，双肺下叶比较多见，并且整个范围相对比较小，没有实变。大叶性肺炎是沿肺段、肺叶分布的大片状阴影，二者存在显著区别。

肺炎链球菌性肺炎属于常见肺炎，典型表现为咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、口唇疱疹等。发病前常存在明确诱因，如劳累、饮酒及淋雨等。 如果患者在上述诱因下出现类似表现，需进行胸部影像学检查例如胸片、CT等，如果呈现大叶性肺炎表现可能为肺炎链球菌肺炎。此时需针对肺炎双球菌进行治疗，一般患者可得到理想治疗效果。

肺炎球菌肺炎是细菌感染引起的肺炎，特点是可引起39℃以上的高烧，并且全身症状比较重，有时可出现寒战、咳嗽，非常典型的肺炎球菌肺炎咳的痰与铁锈色相同。肺炎球菌肺炎会引起一大块肺叶的炎症，称为大叶性肺炎。 肺炎球菌肺炎相对比较常见，主要可采取抗生素治疗，目前大部分抗生素对肺炎球菌肺炎都有作用。肺炎球菌肺炎比较重，进展相对比较快，引起的肺炎面积比较大，可能会引起呼吸衰竭，严重缺氧引起呼吸衰竭时会导致休克，所以如果发现患者体温比较高并咳铁锈色痰，或身上、脸色出现发紫，需警惕是否为重症肺炎球菌肺炎。

普通大叶性肺炎属于肺部感染，会引起大叶性肺炎病原，常见肺炎链球菌，这种肺炎链球菌治疗2周左右基本能够痊愈。患者若属于支原体感染，治疗1周左右临床表现会明显减轻。真菌感染相对疗程要长，甚至达到几个月、半年。而胸腔出现感染不仅要给予抗菌素治疗，还要引流，通过胸腔穿刺或胸腔置引流管将感染性的脓液引流，综合措施处理患者，治疗才会取得良好效果。 因此，肺部的感染需要治疗多久因人而异。肺部感染属于较大概念，如果把肺部感染拆开，还可以存在肺部细菌感染、肺部真菌感染、肺部支原体感染、肺部病毒感染。感染角度还可以分为轻度感染、重度感染、肺脓肿、感染胸腔积液等。所以不同情况，治疗措施以及疗程不同。

影像提示肺部有大片白色阴影，可见于分布面积较大的肺部感染、胸腔积液、肺部肿瘤、肺部张肺梗死等。专业医生会依据影像具体形态、分布、位置、密度等表现，并结合临床资料来综合判断病因。大面积肺部感染可由病毒、细菌、支原体、结核等致病。例如大叶性肺炎是由肺炎链球菌的细菌感染，肺组织充血水肿，肺泡内的浆液渗出，炎性细胞浸润，CT影像可以表现为肺叶或密度增高实变影，胸腔积液典型的CT表现可在肺外周围、胸膜腔、低垂部位或腋间裂出现密度增高的液体影。 大量胸腔积液常见病因有结核、肿瘤等，为结核菌、肿瘤累及到胸膜，导致渗出液体增多。外周性肺部肿瘤出现团块影，也有类似于肺炎实变表现肺癌。靠近肺门的肿瘤可以引起阻塞性的肺不张，必要时需要完善增强肺CT来辨别肿瘤的位置和边界，到呼吸科去咨询专业的医生。

肺部感染的治疗其实较简单，首先用抗生素进行治疗，如果选择的抗生素不对，可能治疗效果也不好。一般先根据血项和片子情况，比如考虑是大叶性肺炎，首先选用青霉素或头孢类药物进行治疗。 如果考虑支原体或军团菌感染，可能先选用大环内酯类或喹诺酮类药物进行治疗，一般建议第一次先治疗3天，如果3天后病情好转，需抗生素治疗2周，最后复查是否吸收。如果3天后症状没有减轻甚至加重，可能需检查肺炎致病菌或有无合并其它疾病，导致治疗效果不好。可做痰涂片或痰培养观察有无培养出细菌、病毒、真菌，还可以做药敏，根据培养的致病微生物的敏感性给予相应治疗。

中性粒细胞增高的原因多种多样，既可以是感染性原因，也可以是非感染性原因，具体如下：一、感染性原因：1、化脓性细菌感染，为最多见的原因，如肺炎链球菌所导致的大叶性肺炎、金黄色葡萄球菌导致的肺炎、肺炎克雷伯杆菌所导致的肝脓肿，或者皮肤、皮下有脓肿。2、其它病原体感染，比如特殊的病毒；二、非感染性原因：比如肿瘤性疾病、自身免疫性疾病；三、生理性原因：剧烈运动或者吃饱饭后。