咸国哲

高龄老人患有胆结石需要根据病情或者心肺功能的情况采取相应的治疗。如果患者心肺功能允许，胆结石伴有的症状影响正常饮食、生活，建议早期进行胆囊切除术。但是如果患者岁数较大，并且心肺功能较差，无法达到全身麻醉的要求，在胆囊结石引起胆绞痛，或者急性胆囊炎的情况下，可进行消炎等对症支持治疗。如果患者症状较重，出现胆囊穿孔，或者黄疸伴有感染，可以做B超引导下胆囊穿刺引流，在缓解症状时使患者正常饮食，逐渐度过比较艰难的时期。当患者状态稳定或者正常饮食后，如果心肺功能能达到麻醉或者手术的要求，则可以进行腹腔镜胆囊切除，或单纯开腹胆囊切除。因此，主要是根据患者岁数以及具体的心肺情况决定治疗方法。而患者应明确是否有重大的疾病，如冠心病、心梗，或者早期出现急性心衰，如果出现此类疾病，则可通过保守治疗，并联合B超引导下胆囊穿刺引流，从而处理比较急的胆囊结石、胆囊炎的情况。

梗阻胆结石即梗阻性胆结石，也可认为是结石堵塞胆总管引起的梗阻性黄疸，与胆结石主要的区别在于结石堵塞胆总管末端，或者胆总管，引起整个胆汁的排泄受阻。一般大多数的胆囊结石不会引起梗阻性黄疸或者梗阻性胆结石，因为胆囊结石比较游离，在胆囊内时候没有症状，也不会引起黄疸。但患者进食油腻食物或者暴饮暴食后，结石可通过胆囊管排泄到胆总管。而胆总管是整个胆道系统唯一的排泄通道，如果结石堵塞胆总管，整个肝脏分泌的胆汁无法排泄到肠道内，短期内会出现皮肤、巩膜黄染，伴有尿色变深、大便呈灰陶土样，或者白便。此时患者应高度怀疑胆结石引起的胆源性胆管炎或者胰腺炎，需要到正规医院的肝胆外科就诊，进行血常规、肝功以及上腹部CT平扫检查。必要时患者需进行强化CT，或者MRCP检查，即磁共振胰胆管水成像，进一步明确诊断。

如果诊断为胰腺癌出现肝转移，建议患者到正规的放疗科、化疗科或者肿瘤中心，做放化疗为主的传统抗癌治疗。目前肝癌、肠癌可以将靶向治疗、免疫治疗作为备选方案，但目前对于胰腺癌暂时没有指定靶向治疗，或者免疫治疗的特效药物，主要依赖于放化疗，但放化疗效果较差。胰腺癌出现肝转移，病情进展比较快的病人，可以把PD-1或者PD-L1等免疫抑制剂作为备选方案，从免疫药物机理来说，将近有10%-15%的病人有效。可以做基因检测的方法来筛选出可能有效的人群，如果PD-1或者PD-L1等受体阳性的病人，可以选择PD-L1、PD-1的免疫治疗为辅助治疗方案。

排查胰腺有无恶性肿瘤，即胰腺癌，在临床上常做的检查是CT、核磁共振，但是优缺点各不相同。CT平扫没有较大的诊断价值，通常做CT加强化作为诊断依据。强化CT是看胰腺周围血管，以及胰腺微小病变，比核磁共振更加清楚。因为薄层CT可以扫到每一层，厚度能达到1mm的水平，特别是微小的胰岛细胞瘤、胰岛细胞癌等微小病变，有明显症状时做薄层强化CT更好。胰腺癌或者是胰腺肿块难以确定恶性或者良性，做强化CT不明确时可以加做核磁共振，再加强化CT，再加磁共振水成像，即MRCP，可以明确胰管、胆管等结构，对肿瘤良、恶性鉴别诊断有帮助。所以对于排查胰腺癌的诊断上，平常还是推荐强化CT，但是看到病变排查良性、恶性时可以加做核磁共振。

胰腺癌CT影像的表现是乏血供，通常CT平扫表现为低密度，强化CT是乏血供的表现。胰腺本身血运丰富，强化CT动脉期时胰腺癌造影剂充盈较好，较明显。但一旦考虑胰腺癌时局部血供较少，对照正常胰腺密度较高，一般是高信号表现，但是有病变处为低信号表现，特别是侵犯到胆管或者胰管，可以表现为胆管扩张或者胰管扩张，门脉期表现会出现血供不丰富，与周围正常胰腺相比是低信号。总体来说胰腺癌CT影像表现是乏血供表现，在平扫CT时低密度，动脉期、门脉期时跟正常胰腺相比，是以低信号为主要的临床表现，伴有间接影像表现，可以出现血管受侵或者胆管、胰管受侵，胆管、胰管会出现扩张。

胰腺癌好发因素是抽烟、喝酒，抽烟本身是肺癌、肝癌等，各种恶性肿瘤重要的诱发因素，饮酒对肝脏、胰腺损伤比较明显，特别是伴有胆管结石、慢性胰腺炎的患者，饮酒时会引起慢性胰腺病变，诱发胰腺癌的概率明显增加。慢性胰腺炎是胰腺癌的重要诱发因素，家族有胰腺癌病史或者糖尿病病史，都与胰腺功能受损有关。一旦发现长期胰腺炎症的病变，以及生活不良习惯的患者，应该增加肝胆胰腺B超或者上腹部强化CT检查，筛查胰腺病变的可能。想要排除胰腺癌或者早期诊断胰腺癌，应该1年之内做1次肝胆胰腺B超。如果发现病变需要及时做上腹部强化CT，排除胰腺恶性肿瘤的可能。

胰腺癌晚期无法做手术的情况下需要放疗、化疗为主的抗癌综合治疗，目前也有靶向药物治疗和免疫治疗，但针对胰腺癌晚期没有特定的靶向或者是免疫治疗，目前大多数的胰腺癌晚期患者，主要是以放疗、化疗为主的抗肿瘤传统治疗，包括氟尿嘧啶(Fluorouracil)或者局部放疗为主的Fluorouracil。强效化疗治疗有效率接近20%-30%，只有经过正规医院的正规化疗科室，才是有效治疗。胰腺癌晚期病人状态较差，难以耐受强效放化疗，只能给予支持治疗，包括止痛、营养治疗为主的基础治疗。身体条件不允许的情况下，不能使用抗肿瘤治疗，有时可能会适得其反。

需要做手术或能做手术的胆管癌患者，未进行手术则会对生存时间有影响。需要做手术或者能做手术的患者能从手术当中获益，或者手术是最好的治疗方法才建议做手术。 如果外科医生建议手术或能做手术情况下，不做手术选择别的治疗方法，就会失去最佳治疗方案，或者最好的手术时机，选择别的治疗的效果远远无法跟外科根治性切除方法所比拟。若不需要外科治疗或者不能外科治疗时，只能选择别的治疗。胆管癌的手术是治疗首选，放化疗用于不能手术或身体条件不允许情况下。

能诊断为胆管癌的大多数患者不到晚期，胆管癌患者若能耐受全身麻醉、耐受手术，首先建议手术治疗。 部分患者发现时年老体弱，胆红素明显升高，伴有其它部位转移，如肝脏转移、周围淋巴结广泛，患者状态不好，可能难以耐受手术治疗，可以选择放化疗或支架治疗。但大多数胆管癌患者仍首先建议手术治疗，因为只有手术治疗才有可能达到根治，从而达到最好的治疗效果。

胰腺囊肿分多种，根据囊液性质分浆液性囊肿、黏液性囊肿。浆液性囊肿为多房性，囊液比较清亮，大到一定程度，如超过5cm，有腺瘤或癌变可能，建议切除。 胰腺黏液性囊肿分多种，大部分胰腺黏液性囊肿黏液密度比较高，囊肿比较巨大，有些分泌黏液的囊壁细胞也会演变为胰腺癌可能。考虑黏液性囊肿患者建议早期干预、早期切除，以减少恶变的可能。