周进

妊娠合并心脏病的孕妇主要死亡原因是心力衰竭，对于有心脏病的育龄期妇女要做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。妊娠者应从妊娠早期开始定期产检。根据心脏病种类、病变程度，是否需要手术矫正，心功能级别以及医疗条件等，综合判断耐受妊娠的能力。 在妊娠期决定能否继续妊娠，凡不宜继续妊娠的心脏病孕妇均在妊娠12周之前要行治疗性人工流产术，继续妊娠者要定期进行产前检查，能及时发现心力衰竭的早期症状，在妊娠20周之前，应每2周进行一次产前检查。在妊娠20周之后，尤其是32周之后发生心衰的几率增加，产前检查应增加至每周一次，发现早期心衰的表现应立即住院。孕期经过顺利者，一般在36-38周提前住院待产。 此外，注意防治心力衰竭。妊娠晚期应提前选择好适宜的分娩方式，产褥期也要注意在产后3日内，尤其是产后24小时之内仍然是心力衰竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监测，预防产后出血、感染和血栓性栓塞等严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能3级及以上者不宜哺乳，不宜再妊娠者可于产后1周行节育术。

胚胎停育后孕妇是否有反应，因人而异，并不是所有胚胎停育都有不良症状。部分胚胎停育的孕产妇有症状，如阴道出血、腹痛或突然感到早孕反应消失，没有恶心、呕吐、乳房胀痛，均属于胚胎停育表现。部分孕产妇没有任何表现，且有明显的早孕反应，只是在常规产前检查时，发现无胎心或者胎儿无生长，继而做B超检查发现胚胎停育。孕产妇在确诊怀孕后，一定要听医生嘱托，定期、定时进行产前检查。产前检查步骤虽然复杂，检查项目较多，但多出于对孕妇和胎儿的安全性考虑。一般在怀孕28周前1个月应进行一次产前检查，28周后是2周进行一次产前检查，而37周后为1周进行一次产前检查。

胚胎停育要做的是清宫术，清宫术和无痛人流的整体操作相似。胚胎停育是不正常的妊娠过程，即胚胎停止发育，是病理性妊娠，病理性妊娠不能继续妊娠，必须清除出来，所以需要做清宫手术，而人流是对正常妊娠的终止。具体操作过程包括麻醉、消毒、检查宫腔、进吸引器，根据胚胎着床的位置把胚胎吸出，之后进行清宫，清理蜕膜，最后观察出血量。术后需要进行某些观察，如出血、腹痛、体温等，常规术后2周进行复查，进行超声或者加上妇科检查。因此对于胚胎停育，需要做的是清宫手术，而正常人需要做人流手术，这是两个概念，但是手术操作过程相似。

胚胎停育大部分会有阴道出血、腹痛、早孕反应消失等症状，但也有很多胚胎停育没有任何症状，只是在孕产妇下一次检查时没有找到胎心，做B超时才发现胚胎停育。如果一旦确诊胚胎停孕，要及时终止妊娠，因为长时间胚胎停育，又没有排出体外，容易激发凝血功能障碍，在终止妊娠的过程中容易造成大出血、感染等并发症，严重时会影响以后怀孕。一般并不是所有的胚胎停育都有症状，部分胚胎停育没有症状。所以孕妇在怀孕以后确定保留孩子时要定期按照孕周进行产检，定期产检可以发现很多问题，避免孕产妇发生其他的孕期并发症。建病历时要对孕妇的肝肾功能和各个脏器进行评估，如心电图、心脏彩超检查、生殖道检查以及生化、凝血检查。对孕妇的身体健康进行评估后，还要指导孕妇进行定期产检。

正常情况下胎心在140-160次/分，胎心175次/分提示有心动过速，但胚胎发育是否正常、是否发生胚胎停育，还要结合其他检查来综合判断。还需结合体内的激素水平，测孕激素、孕酮或者观察胎儿发育的情况，必要时还可以检测孕妇是否出现腹痛、阴道出血等先兆流产的现象。通常在8-10周进行心脏彩超时，就可以测得胎儿的心跳。如果12周在体外无法监测出胎心，只能通过经阴式超声或者经腹部彩超监测，检查是否还存在胎心的跳动，以此来判断胚胎是正常存活，还是出现停育、死胎流产等情况。

孕早期胎停通常没有临床症状，常于B超检查偶然发现，但有时也有一定的症状，如阴道出血、腹痛等。所以孕早期需要定期检查B超，以尽早发现胎停。如果出现阴道出血、腹痛，可能考虑为先兆流产，此时需应用孕激素类药物抑制宫缩，进行保胎治疗。但在保胎治疗之前，需要排除胎停、宫外孕等情况。胎停的诊断需较为慎重，不能仅根据孕周进行诊断。虽然胎心的出现与孕周有关，但更要结合孕囊持续时间、胎芽大小、孕囊大小等其他指标进行判断。如果孕囊持续2周以上、孕囊平均直径在2.5cm以上或者胎芽长度在5mm以上未见胎心，此时才考虑胎停。

妊娠24周与28周进行四维超声检查，此时胎儿结构已经形成，图像比较清晰，所以适合进行超声排查。单胎妊娠在24周和28周做四维检查时区别不大，此时羊水量、胎儿大小正常。 如果为双胎妊娠，28周进行四维超声检查，两个胎儿在宫内的表现会对检查结果产生一定影响，有些结构可能检查不清。超声检查有异常时需要定期复查，进行前后对照，24周与28周的检查结果可能不相同。

四维彩超在妊娠24-28周检查最为合适，胎儿在妊娠24周时是大脑发育最快速的时期，而且胎儿结构已经形成，超声图像会比较清晰。但还要根据孕妇的具体情况，选择四维彩超的时间，能更好了解到胎儿在宫内生长发育情况。 如果是双胎妊娠，则需要把四维彩超时间提前，一般在20-22周进行检查。因为四维彩超需要面部正对超声屏幕，超声探头才能在二维和三维的基础上模拟成像。四维彩超是判断胎儿发育畸形非常有效而且简便的措施，所以一般建议在相应周数去检查。

正常孕妇产检次数一般建议≥9次，在妊娠初期，建议首先做1次产检，确定是宫内孕还是宫外孕，同时确定胚胎是否存活，是否发生胚胎停育。孕11-13周时行第2次产检，此时检查胎儿颈后透明层，用超声测胎儿NT值。孕16周行第3次产检，此时进行中期唐氏综合征筛查。在16周之后，基本上每4周进行1次检查，28周之后每2周进行1次检查，34周以后建议每周1次产检。整体是9-11次产检。 检查内容除唐筛、NT、24-28周的排畸检查、糖尿病筛查、34周后的胎心监护检查外，每次产检都会做体重、血压、宫高、腹围、胎心测量。在晚期妊娠时，还会对胎位进行检查。一般情况下，每个医院都会给孕妇提供产检表，提示孕妇检查时间，孕妇无需过多费心。

产检分为不同的阶段，孕早期一般4周进行1次产检，孕28周时2周进行1次产检，36周后是1周做1次产检。另外，每一个阶段的产检项目均不同，如怀孕7-8周时，需要通过B超明确是宫内孕还是宫外孕，同时看孕期与停经时间是否相符。 11-13周时要进行早期唐氏筛查，以及胎儿NT检查。到中期20周左右时，要做三维彩超，进行胎儿畸形的排查。所以产检时，最好固定医院或固定产检医生，每到产检时期医生会提醒下一次产检时间及项目，提前做好准备。