周恒

冠心病患者应低盐、低脂饮食，保证营养均衡，适当摄入优质蛋白和新鲜蔬菜、水果。由于冠心病重要的诱因是高血压，高盐饮食是患高血压的重要原因之一，高盐饮食和血压升高密切相关，因此冠心病患者应低盐饮食。由于冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病，而低密度脂蛋白胆固醇是血脂的一部分，是动脉粥样硬化发生的重要原因。因此冠心病患者不要吃脂肪和胆固醇含量过高的食物，避免吃肥肉，避免过多摄入油炸类以及汤类食物。冠心病患者要进行优质蛋白的摄入来补充营养，优质蛋白主要包括牛奶、鸡蛋、瘦肉，尤其是白肉、鱼肉、鸡肉等，此外还应适当补充新鲜蔬菜和水果，因为新鲜蔬菜和水果中富含丰富的维生素。

检查冠心病需结合患者的症状、病史，以及其他的辅助检查，如心电图、运动心电图 、心脏彩超、非创伤性血管成像技术(CTA)，冠状动脉造影，以及核素显像等综合判断。首先应明确患者有无心肌缺血症状，如劳力性心绞痛，其次要结合患者有无冠心病的高危因素，包括冠心病家族史，以及吸烟、大量饮酒 、高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。然后做相关检查，如心电图，查看心电图有无ST段的区域性变化。还可以做运动心电图，观察运动状态下患者心脏有无特殊的缺血性变化。同时可以做心脏彩超，查看心室壁有无阶段性缺血、运动异常等。可以通过发射型计算机断层扫描仪 (ECT)的办法，查看心肌血流灌注是否充足。诊断冠心病直观办法是通过冠状动脉CTA或冠状动脉造影，通过造影剂查看冠状动脉有无狭窄，是目前诊断冠心病的金标准。

预防冠心病需要针对冠心病的危险因素进行针对性处理，尽量减少、避免或控制冠心病的危险因素，从而达到预防冠心病的目的。冠心病的危险因素较多，部分无法改变，如心血管病的家族史、年龄及性别等。但饮食习惯、生活习惯、体重、高血压、糖尿病及高脂血症等危险因素可改变或加以控制，常见预防措施具体如下：1、低盐、低脂饮食：因为高盐的摄入，和血压的升高密切相关，而高血压也是冠心病很重要的危险因素。血脂尤为低密度脂蛋白胆固醇，其为动脉粥样硬化发展的关键因素。因此需减少油脂，尤为胆固醇的摄入；2、戒烟、限酒：烟为损伤血管较重要的危险物质，因此应避免吸烟及大量饮酒，每日饮用乙醇的量不可超过25g，相当于一两白酒；3、坚持运动：坚持运动、锻炼；4、控制体重：尽量不要让体重过重，此外也需针对心血管的危险因素进行控制，即俗称的三高，包括高血压、糖尿病，和高血脂。若存在三高需服用降压药物、糖尿病药物及降脂药物，将此类危险因素控制在正常范围内，从而预防冠心病的发生。

盐酸曲美他嗪片不能治疗心律失常，其主要治疗范围是冠心病、心绞痛，且对心力衰竭有一定的辅助治疗作用。盐酸曲美他嗪片的作用机制，主要是在心肌缺血缺氧时抑制心肌对脂肪酸的利用，增加对葡萄糖的利用，从而提高心肌细胞的产能效率，使心肌细胞产生尽可能多的ATP，改善心肌细胞的能量代谢。因此在患者冠状动脉有明显狭窄的情况下，心肌细胞因供血不足而产生缺血缺氧，这时可使用盐酸曲美他嗪片，能改善心肌细胞的能量代谢，提供更多的能量而缓解心绞痛症状。另外对于心力衰竭的患者，心肌细胞也会存在相对的缺血缺氧，产生能量的效率也较低下，这时使用盐酸曲美他嗪片，可能有一定的辅助治疗作用。

房颤引发脑梗，其治疗分为急性期治疗和慢性期治疗，具体如下：1、急性期治疗：如果在急性期，几个小时以内能够顺利赶到比较大型的医院，有介入条件的医院，可以通过介入手术取栓，来进行急性期治疗，或者进行溶栓来开通血管，尽量使没有缺血坏死的脑组织得到挽救；2、慢性期治疗：如果发病时间比较长，没有进行血管开通或者溶栓的必要。因为缺血的脑组织已经出现了坏死，这时其实把血管打开，也没有办法对濒临坏死的脑组织进行挽救，所以就进入了慢性期治疗。主要是抗栓治疗，还有营养神经和康复性治疗，对于抗栓治疗，也要结合脑梗塞的严重程度，如果出血风险比较小的情况，需要使用抗凝药物，来预防房颤再次导致血栓。另外还要使用他汀类的调脂药物，尽量控制脑血管动脉粥样硬化的进展。还要进行康复性的锻炼，比如脑梗塞引起了一侧肢体乏力，甚至偏瘫，或者说话吐字不清等，要积极进行康复训练，尽量恢复器官功能。

房颤听诊的三大特点为心律绝对不规则，第一心音强弱不等，以及脉搏短绌，即脉率小于心率，具体如下：1、心律绝对不规则：正常情况下，心脏跳动的节律非常规则，每一次跳动的间期完全一样，但在房颤时，心房失去了正常的收缩和舒张的规律，代之以颤动的形式，心房的跳动次数可以达到400-500次/分，属于快速颤动的状态。此时心室跳动，没有办法正常接受司令部窦房结的命令，而是接受房颤传来的电冲动。而房颤传来的电冲动不可能完全传到心室，在房室结会过滤掉一部分，所以不一定哪一次冲动传到心室。心室的跳动非常不规则，忽快忽慢，即心律绝对不规则；2、第一心音强弱不等：由于心跳不规则，第一心音，即二尖瓣、三尖瓣关闭产生的震动强弱不等；3、脉搏短绌：由于每一次心跳强弱不等，并不是每一次心跳都能产生有效的脉搏搏动，出现心跳次数比脉搏次数大，即脉率小于心率，称为脉搏短绌。

测量心力衰竭的指标，常见分为以下几种：1、病史：通常心力衰竭的患者有心血管疾病病史，如缺血性心肌病、扩张型的心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病或先天性心脏病，为引起心力衰竭的常见病因；2、症状：需判断患者的症状是否为心力衰竭症状，如有无呼吸困难、下肢水肿等。需对患者进行体格检查，可听诊患者心脏，是否存在特殊的病理性杂音，肺部有无肺淤血导致的湿啰音，有无由于体循环淤血导致的下肢水肿、颈动脉充盈、怒张等；3、辅助检查：如脑钠肽，尤其是N末端脑钠肽前体的检查，即NT-proBNP的检查，NT-proBNP检查是判断是否存在心力衰竭较重要的指标。此外心电图、胸片等检查，对心衰的诊断也有一定的指导意义，超声心动图为目前评估心脏结构和功能是否存在异常的重要检查。若心脏彩超显示射血分数下降，提示患者存在收缩功能异常。即使患者的射血分数在正常范围内，若存在舒张功能异常，存在心衰症状，也需考虑存在射血分数保留的心力衰竭。

心力衰竭患者心功能Ⅲ级，处于比较严重状态。心功能Ⅲ级提示患者的体力活动已经受到明显的限制，对于心力衰竭患者，可能预后不是特别好，一旦确诊为心力衰竭，5年生存率目前可能只有50%左右，甚至比恶性肿瘤的预后更令人担忧，另外心力衰竭患者反复住院的次数常较多。对于心力衰竭患者，根据体力活动耐受的程度可以分为四级，具体如下：1、Ⅰ级：指患者日常的体力活动不受限，可以如正常的人群一样，进行一般的体力活动，包括正常的散步、上楼梯或日常自理。在上述活动中，没有明显的呼吸困难、乏力等心衰的症状，相对是比较好的状态；2、Ⅱ级：指体力活动轻度受限，在上1-2层的楼梯或步行100-200m进行日常的活动时，会感到呼吸困难等心衰症状的发生，是体力活动轻度受限的状态；3、Ⅲ级：是体力活动明显受限，从事小于一般的体力活动时，即可出现心衰的症状，比如进行自理的活动，包括上厕所或刷牙、洗脸等日常自理活动时，可能出现不适；4、Ⅳ级：更为严重，指患者完全不能耐受任何的体力活动，在休息的状态下可能产生心衰的症状。所以心功能Ⅲ级的心衰患者已经是较严重的状态，体力活动明显受限，一定要在医生的帮助之下进行积极、规范的抗心衰治疗。

心衰IV级一般指心衰患者通过NYHA分级即纽约心功能分级，分为IV级，此为较严重的状态。心功能分级越高就提示患者的心功能越差，患者预后也更差。心衰患者一旦确诊，其5年生存率基本上仅有50%左右，与较多恶性肿瘤相当，因此心衰患者整体预后不良。根据心衰患者的心功能状态，可将心衰患者的心功能分为四级。I级为患者一般的体力活动不受限，相对为较稳定状态；II级患者进行一般体力活动会受到一定限制，即进行一般体力活动后会出现喘气、心衰症状；III级指小于一般的体力活动即可能稍微动一下都可出现心慌、喘气症状；IV级指患者未活动，在安静的休息状态下会出现喘气、心慌等心衰症状的表现。因此心衰四级为心衰患者最严重的状态，也高度提示心衰患者的预后不良。此类患者需尽快到医院就诊，通过药物调整及其他必要治疗手段，尽可能缓解患者症状，延长患者生命。

脑钠肽2300pg/mL并不能判断为几级心衰，因为心衰患者心功能的分级标准并不是根据脑钠肽的水平进行判断，而是根据患者体力活动的耐受程度进行判断。脑钠肽为诊断心衰和评估心衰预后较重要的指标，脑钠肽的升高确实提示了心衰的可能性较大，且升高程度越高，也与心衰病情存在一定相关性。2300pg/mL的脑钠肽超过正常范围，提示可能发生心衰，但不可用于判断心衰等级。心衰患者心功能状态的分级需根据患者运动的耐受强度进行判断，具体如下：1、心功能Ⅰ级：是指患者做日常活动不会出现呼吸困难等心衰症状，即患者日常体力活动不受限，可正常进行生活活动，为心功能相对稳定的状态；2、心功能Ⅱ级：是指患者在一般活动下会出现喘气等心衰症状，如爬两层楼梯，走两条街道等一般活动会引起喘气等不适；3、心功能Ⅲ级：是指患者在低于一般体力活动时会出现呼吸困难等心衰症状，表明患者体力活动明显受限，如上厕所及日常的自理活动都可能出现喘气；4、心功能Ⅳ级：是指患者不进行体力活动，在安静休息状态下也会出现呼吸困难等心衰症状，为患者心功能状态最差的一级。