周恒

室性早搏可通过微创介入的射频消融手术进行治疗，还可以通过抗心律失常的药物，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等β受体阻滞剂以及胺碘酮或普罗帕酮等抗心律失常的药物进行治疗。具体的治疗方案，应根据患者的症状以及室性早搏数量进行综合的抉择。室性早搏是心脏在正常跳动的节律之外，由来源于心室的异位起搏点发放干扰信号，使心脏出现提前跳动产生的心脏搏动。室性早搏在正常人中也可以见到，但是数量较少。若室性早搏的数量在一天中不超过100次，则属于可以接受的生理状态，无需进行特殊治疗。但如果室性早搏的数量超过一天总心跳的1%，则属于频发室早。对于频发室早通常需要一定的干预，若患者存在症状，可以使用抗心律失常的药物进行治疗。若室性早搏次数较多，可以考虑使用射频消融手术进行根治。射频消融手术是微创的手术，是从腿上的血管置入导管，使导管沿血管送入心脏。针对室性早搏信号的起源点，通过消融进行破坏，即可达到根治室性早搏的目的。

单纯早搏不会致死，早搏是心脏中出现了异位起搏点，它会干扰心脏正常跳动，使心脏突然提前跳动，根据起源点的位置不同，分为房性早搏和室性早搏。房性早搏顾名思义，即异位起搏点的位置起源于心房中，室性早搏即异位起搏点起源的部位在心室中。单纯的早搏对生命没有威胁，但如果患者合并有器质性心脏病，如缺血性心肌病或扩张型心肌病等心脏结构的异常，应针对基础的心脏疾病进行治疗。早搏的危害与早搏的次数有一定相关性，若每天几十次甚至上百次早搏，是正常生理现象，无需担心。但如果早搏超过了1%，即超过1000次，如果患者出现心慌的症状，可服用药物治疗，如果次数更多，到达5000次甚至上万次，应做射频消融手术进行根治。

由于心动过速的种类比较多，通常应该根据心动过速的种类以及患者表现进行不同的治疗，具体分析如下：1、窦性心动过速：指窦房结自律性升高引起的心动过速，窦房结属于心脏跳动的司令部，单纯的窦性心动过速，如果没有合并其他器质性心脏病，且心慌症状不明显，可以进行观察，不进行特殊处理。如果有特殊原因，比如贫血、甲亢导致的窦性心动过速， 通常需要针对病因进行治疗。如果是没有特殊病因存在的窦性心动过速，但有心慌的感觉，通常可以用β受体阻滞剂等控制心室率的药物改善症状；2、房性心动过速或房颤引起的心动过速：对于此类心动过速，如果能够进行射频消融手术治疗，可以进行射频消融手术治疗。如果不能接受手术或者有其他情况暂时不适合手术的患者，也可以用β受体阻滞剂、钙拮抗剂以及胺碘酮类药物等进行心室率的控制；3、室性心动过速：属于比较危险的心动过速，可能会导致患者血流动力学不稳定，出现意识丧失，通常需要紧急的除颤处理；4、室上性心动过速：通常是由于心脏多出一条传导通路，两条传导通路之间形成短路导致的心动过速，此类患者比较适合进行射频消融手术治疗，将多出来的电路打断，即可达到根治作用。

高度房室传导阻滞是二度房室传导阻滞的特殊类型，心房和心室间的电活动有关，成一定比例进行下传。三度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞，即心房电活动和心室电活动之间没有任何关系，互相独立，也称为房室分离。二度房室传导阻滞的心房电活动，可以下传到心室，但会突然出现1次脱落，而心房电活动不能传到心室。高度房室传导阻滞是二度房室传导阻滞的特殊类型，通常以较慢的固定比例下传，比如2次心房跳动能够传1次到心室，为2:1下传。3次心房跳动能够传1次到心室，为3:1下传，以此类推，有4:1、5:1、6:1等类型。2:1以上的房室传导阻滞，称为高度房室传导阻滞，上述类型具有一定的固定关系。三度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞，即心房电活动完全不能下传到心室。心房和心室之间分离跳动，心室的跳动依靠更低位的异位起搏点，比如房室交界区或者心室本身起搏点，完全不能传到心室。

一度房室传导阻滞会导致心房收缩和心室收缩不协调，在一定程度上对心脏功能产生影响，但是危害并不严重。主要是排查引起一度房室传导阻滞的病因，病因可能对机体的危害会更加严重。一度房室传导阻滞是指引起心脏跳动的电冲动，从心房传到心室的过程延长，正常心房冲动传到心室的时间在心电图上反映为PR间期，一般是0.12-0.20s，如果超过0.2s秒，则存在PR间期延长，称为一度房室传导阻滞。引起一度房室传导阻滞的原因较多，常见的比如有冠心病心肌缺血，心肌缺血如果影响房室结就会导致传导减慢，引起一度房室传导阻滞。高血压引起的心肌病变或其他原因引起的房室结病变，也会产生一度房室传导阻滞，所以要排查病因，明确是否有对机体危害较大的疾病，比如冠心病心肌缺血等。

肺动脉瓣狭窄的超声诊断，主要根据右心室和肺动脉间收缩压的跨瓣压差进行判断。正常情况下，右心室和肺动脉间的跨瓣压差≤10mmHg。如果＞10mmHg，提示肺动脉瓣存在狭窄。根据跨瓣压差的大小，可对肺动脉瓣狭窄的程度进行分级。如果跨瓣压差≤40mmHg，提示肺动脉瓣的孔径在1.5-2.0cm，代表肺动脉瓣轻度狭窄。如果右心室和肺动脉之间的跨瓣压差＞40mmHg，＜100mmHg，提示肺动脉瓣的孔径可能为1.0-1.5cm，提示肺动脉瓣存在中度狭窄。如果右心室和肺动脉之间收缩压的跨瓣压差＞100mmHg，反应肺动脉瓣的孔径不到1cm，提示肺动脉瓣存在重度狭窄。

A型预激综合征存在一定的风险与严重性，需要尽早进行射频消融微创手术治疗。预激综合征是指心脏在正常传导通路之外，增加一条异常电传导通路，这条异常电传导通路的传导速度更快，会提前将一部分窦房结电信号传导至心室肌中，引起心室肌提前激动，故称为预激综合征。在心电图上的表现为PR间期缩短，在心室除极的QRS波之前形成一个小型δ波，A型预激综合征是指旁道一般在左侧，心电图的表现为V1导联的QRS波主波向上。预激综合征的危害主要是增加的电传导通路和原来的电传导通路，两条通路可能会形成类似短路的效应，称之为折返，形成折返性心动过速。同时导致阵发性室上性心动过速，致使心脏剧烈跳动，患者出现心慌、胸闷等不适症状。如果患者出现房性心动过速或心房颤动，房性心动过速或心房颤动的电冲动会通过增加的旁道，迅速传至心室，可能诱发室性心动过速、心室颤动等致命性的恶性心律失常，带来一定的风险。

冠状静脉窦也称冠状窦，位于心脏膈面左心房和左心室之间的冠状沟内。在心脏的背面，左心房和左心室之间有一条凹陷，称为冠状沟，冠状静脉窦走行于此，并且最终会开口于右心房，开口的位置在下腔静脉瓣和右房室口之间。冠状静脉窦是心脏自身血液回流非常重要的一个结构，它是心大静脉的延续、膨大部分，汇集包括心大静脉、小静脉、中静脉等多条心脏内静脉的血液回流。上述静脉的血液会在心肌自身消耗动脉血液的氧气和养分之后，从毛细血管流出，之后通过很多条静脉汇集到冠状静脉窦，再通过冠状静脉窦注入到右心房，并完成心脏自身的血液循环。

主动脉关闭不全的杂音特点是舒张期叹气样杂音，由于主动脉关闭不全的杂音可能会向心尖部传导，所以听诊部位在胸骨左缘的第三肋间，即主动脉瓣的第二听诊区最为清楚。心脏在正常舒张时主动脉瓣需要完全关闭，然后二尖瓣开放，左心室会从左心房中抽取血液，同时主动脉瓣严格关闭，来保证主动脉的血液不会回流到左心室。如果主动脉瓣关闭不全，左心室舒张时，主动脉中的血流会向左心室反流，反流就会导致杂音的出现，所以它是舒张期时发生的杂音。由于反流的速度较慢，所以声音不尖锐，是一种叹气样杂音。

若卵圆孔未闭，在心脏彩超的检测下可发现房间隔、卵圆窝位置，存在左向右的细小分流，或右向左的细小分流。由于卵圆孔未闭的孔洞通常较小，不一定能够看到明显的连续中断，主要根据左向右或右向左的细小分流进行判断。使用经食道超声，即将超声探头从食道送入心脏的后方进行检测，比经胸的超声心动图的检出率更高。此外，通过超声的声学造影，也可发现潜在的卵圆孔未闭，使用valsalva动作也可提高卵圆孔未闭的超声检出率。卵圆孔是房间隔中间生理性的孔洞，孔洞在胎儿期正常存在。随着出生后，卵圆孔出现功能性闭合，在逐渐生长过程中达到生理性的完全闭合。如果在一岁后卵圆孔仍未出现生理性闭合，则表明有卵圆孔未闭。卵圆孔未闭可导致静脉系统的一些微血栓到达动脉系统，流入脑中，可引起顽固性偏头痛。所以对于卵圆孔未闭的患者，如果有经常不明原因的头痛或者TCD发泡实验阳性，需进行卵圆孔未闭的封堵术。