周恒

房颤患者进行出血风险的评估，主要是HAS-BLED评分系统。HAS-BLED是由特殊情况的英文首字母缩写组成的评分标准，具体如下：1、H：代表高血压，如果存在高血压需加1分；2、A：是指存在异常的肝肾功能，如果有肝功能的异常加1分，肾功能的异常也需加1分；3、S：是指STROKE，即中风，如果有中风史的患者，需加1分；4、B：代表出血，如果有出血史，或者存在出血高危因素的患者，需加1分；5、L：代表INR值易波动，INR是凝血酶原时间的国际标准化比值，是监测抗凝药物华法林很重要的指标。如果INR波动很大，不容易达到正常范围，也需要加1分；6、E：代表老龄，如果年龄≥65岁，需加1分；7、D：是指DRUG，即用对华法林有影响的特殊药物，或长期喝酒也需各加1分。房颤患者的血栓形成风险比较高，所以大部分房颤患者，需服用抗凝药物进行抗凝，但抗凝药物会有出血风险，需要进行出血的评估。通过上述HAS-BLED评分系统，共有9分，若≥3分，提示患者出血的风险较高。但出血风险高不代表不抗凝，需非常关注患者出血的情况，尽可能使用新型口服抗凝药，或者密切监测患者的INR，达到抗栓和出血的平衡，尽可能改善患者的预后。

房颤听诊的三大特点为心律绝对不规则，第一心音强弱不等，以及脉搏短绌，即脉率小于心率，具体如下：1、心律绝对不规则：正常情况下，心脏跳动的节律非常规则，每一次跳动的间期完全一样，但在房颤时，心房失去了正常的收缩和舒张的规律，代之以颤动的形式，心房的跳动次数可以达到400-500次/分，属于快速颤动的状态。此时心室跳动，没有办法正常接受司令部窦房结的命令，而是接受房颤传来的电冲动。而房颤传来的电冲动不可能完全传到心室，在房室结会过滤掉一部分，所以不一定哪一次冲动传到心室。心室的跳动非常不规则，忽快忽慢，即心律绝对不规则；2、第一心音强弱不等：由于心跳不规则，第一心音，即二尖瓣、三尖瓣关闭产生的震动强弱不等；3、脉搏短绌：由于每一次心跳强弱不等，并不是每一次心跳都能产生有效的脉搏搏动，出现心跳次数比脉搏次数大，即脉率小于心率，称为脉搏短绌。

测量心力衰竭的指标，常见分为以下几种：1、病史：通常心力衰竭的患者有心血管疾病病史，如缺血性心肌病、扩张型的心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病或先天性心脏病，为引起心力衰竭的常见病因；2、症状：需判断患者的症状是否为心力衰竭症状，如有无呼吸困难、下肢水肿等。需对患者进行体格检查，可听诊患者心脏，是否存在特殊的病理性杂音，肺部有无肺淤血导致的湿啰音，有无由于体循环淤血导致的下肢水肿、颈动脉充盈、怒张等；3、辅助检查：如脑钠肽，尤其是N末端脑钠肽前体的检查，即NT-proBNP的检查，NT-proBNP检查是判断是否存在心力衰竭较重要的指标。此外心电图、胸片等检查，对心衰的诊断也有一定的指导意义，超声心动图为目前评估心脏结构和功能是否存在异常的重要检查。若心脏彩超显示射血分数下降，提示患者存在收缩功能异常。即使患者的射血分数在正常范围内，若存在舒张功能异常，存在心衰症状，也需考虑存在射血分数保留的心力衰竭。

心衰IV级一般指心衰患者通过NYHA分级即纽约心功能分级，分为IV级，此为较严重的状态。心功能分级越高就提示患者的心功能越差，患者预后也更差。心衰患者一旦确诊，其5年生存率基本上仅有50%左右，与较多恶性肿瘤相当，因此心衰患者整体预后不良。根据心衰患者的心功能状态，可将心衰患者的心功能分为四级。I级为患者一般的体力活动不受限，相对为较稳定状态；II级患者进行一般体力活动会受到一定限制，即进行一般体力活动后会出现喘气、心衰症状；III级指小于一般的体力活动即可能稍微动一下都可出现心慌、喘气症状；IV级指患者未活动，在安静的休息状态下会出现喘气、心慌等心衰症状的表现。因此心衰四级为心衰患者最严重的状态，也高度提示心衰患者的预后不良。此类患者需尽快到医院就诊，通过药物调整及其他必要治疗手段，尽可能缓解患者症状，延长患者生命。

脑钠肽2300pg/mL并不能判断为几级心衰，因为心衰患者心功能的分级标准并不是根据脑钠肽的水平进行判断，而是根据患者体力活动的耐受程度进行判断。脑钠肽为诊断心衰和评估心衰预后较重要的指标，脑钠肽的升高确实提示了心衰的可能性较大，且升高程度越高，也与心衰病情存在一定相关性。2300pg/mL的脑钠肽超过正常范围，提示可能发生心衰，但不可用于判断心衰等级。心衰患者心功能状态的分级需根据患者运动的耐受强度进行判断，具体如下：1、心功能Ⅰ级：是指患者做日常活动不会出现呼吸困难等心衰症状，即患者日常体力活动不受限，可正常进行生活活动，为心功能相对稳定的状态；2、心功能Ⅱ级：是指患者在一般活动下会出现喘气等心衰症状，如爬两层楼梯，走两条街道等一般活动会引起喘气等不适；3、心功能Ⅲ级：是指患者在低于一般体力活动时会出现呼吸困难等心衰症状，表明患者体力活动明显受限，如上厕所及日常的自理活动都可能出现喘气；4、心功能Ⅳ级：是指患者不进行体力活动，在安静休息状态下也会出现呼吸困难等心衰症状，为患者心功能状态最差的一级。

心衰患者出现下肢水肿能活多久的时间不固定，具体的时间可能与患者心功能状态分级以及心脏结构和功能恶化的程度相关，另外患者是否合并基础的其他疾病，还有患者的年龄和身体状态都有一定关系。根据目前流行病学的统计结果，一旦确诊为心力衰竭，患者5年生存率接近50%。所以心力衰竭总体上是一个预后不良的疾病，5年生存率不足50%，与多数的恶性肿瘤相比，是相当甚至更低。但是生存期并不绝对，仍然有一半的患者能够活到5年甚至更久。所以心衰的患者，必须接受规范、相关的治疗。心衰时如果出现下肢水肿，说明患者已经出现明显的体循环淤血。这时必须接受严格的治疗，包括沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以及利尿剂等药物的治疗，在医生的指导下进行规范的药物治疗，能够尽可能延长患者的生存时间。

老人如果发生心力衰竭，需针对心力衰竭进行改善心脏重构，改善心功能的治疗。还需针对引起心衰的病因进行治疗。心力衰竭是由多种心血管疾病发展到终末期的一组临床综合征，并非独立疾病。故心力衰竭不仅要治疗心衰本身，还需治疗引起心衰的病因，具体如下：1、针对心衰本身：主要通过沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，即螺内酯，进行抗心脏重构，改善心功能的治疗。目前还有SGLT-2抑制剂，如达格列净，也能对心衰患者的预后起到有力作用。另外，对于有体液潴留的心衰患者，还可使用利尿剂。进行以上治疗仍存在心衰症状的患者，可使用洋地黄类增强心肌收缩力的药物；2、针对心衰病因：心衰最常见的病因为冠心病引起的心肌缺血，此外还有扩张型心肌病、心脏瓣膜病等。针对缺血性的心肌病，需改善患者的心肌缺血，包括抗栓药物、调脂药物，甚至支架、冠脉搭桥等血运重建的治疗。针对心脏瓣膜病，需通过手术解决瓣膜的问题，修复或者置换瓣膜，可控制心衰进展。

急性左心衰的处理措施主要包括以下几个方面：1、可以给予吸氧改善患者缺氧的状态，让患者尽量取坐位或半卧位，将上身稍微抬高，使下肢下垂，可以减少回心血量，在一定程度上减轻心脏负荷；2、若情绪激动或非常难受的患者，可使用小剂量吗啡进行镇静，以缓解患者焦虑和缓解交感神经的兴奋状态，从而缓解患者的症状；3、若患者存在明显淤血，应使用利尿剂排出多余水分，改善淤血，使用血管扩张剂减少回心血量，减少心脏负荷；4、若患者出现外周缺血，由于心脏收缩力明显下降，导致血液不能较好运送到外周组织中，外周组织灌注不足，如患者出现皮肤湿冷，可适当采用血管活性药物，以及升压药维持血压。也可以在血压较好的基础上使用强心药物，如左西孟旦或洋地黄类药物增加心肌收缩力，改善症状。

左心衰竭不能达到完全根治，但有部分患者通过规范治疗，可达到控制症状、延长寿命的目的。左心衰竭较为严重，是多种心血管疾病发展到终末期的一组临床综合征。若患者确诊为心力衰竭，则5年生存率根据目前流行病学统计，只有50%左右，与多数恶性肿瘤相当，甚至比部分恶性肿瘤预后更差。左心衰竭是一类预后较差的疾病，无法达到完全治愈，但部分患者可达到所谓的临床治愈。具体治疗方法包括沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等，及醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯等三类药物为代表的金三角治疗，可改善心衰患者预后。近几年有一类药物，称为SGLT-2抑制剂，代表药物为达格列净，可在金三角治疗基础上，进一步降低心衰患者再住院率和死亡率。目前这四类药物，可较好改善心衰患者的预后。此外可使用利尿剂，排出患者体内多余的钠水潴留。地高辛可改善左室收缩功能，但对患者远期预后，无明确获益的证据。若患者存在QRS波增宽、左束支阻滞的情况，可考虑进行心脏再同步化治疗。若患者射血分数较低情况，可考虑置入ICD，即埋藏式自复律除颤器。终末期可考虑进行心脏移植等治疗，以达到缓解患者症状，延长患者生存期的目的。

心衰患者整体大概有50%的5年生存率，如果配合医生进行规范的药物以及其它治疗，也会一定程度上延长患者的生存期。心力衰竭是多种心血管疾病发展到终末期的临床综合征，主要以肺循环和体循环的淤血以及机体供血不足为临床表现，可能出现呼吸困难、乏力、下肢水肿等症状。根据患者对体力活动的耐受程度，可以把心衰分成Ⅰ-Ⅳ级，随着分级的升高，患者对体力活动的耐受程度逐渐增加。对于轻度的心衰患者，对体力活动耐受程度相对较高，此类患者也需要进行规范的药物治疗，包括沙库巴曲缬沙坦钠片、β受体阻滞剂比如琥珀酸美托洛尔、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等进行金三角的治疗，改善预后、延长生存期。对于存在水钠潴留的患者，也要进行利尿剂的治疗。心衰患者即使是轻度心衰，通过规范的抗心衰治疗，会尽可能的延长生存时间，但是总体而言，患者一旦发生心衰，生存期相对不是特别长。