周恒

房室传导阻滞导致患者晕厥需通过安装起搏器进行治疗，房室传导阻滞指房室结功能障碍，导致心脏电传导出现问题。窦房结发放的使心脏跳动的命令到达心房后，不能有效传递至心室，导致心室不能接受窦房结指挥，从而失去正常跳动的节奏，不能产生有效供血。房室传导阻滞会引起全身各个组织器官缺血，最明显为脑组织缺血，患者会出现头晕、眼睛发黑，甚至晕厥等症状。房室传导阻滞患者若发生晕厥需立即就医，根据患者情况考虑是否植入起搏器，因为起搏器植入后，可以对心房和心室的电活动进行感知，如果心室不能接收到心房传来的跳动信号，起搏器会代替窦房结发放命令，使心室进行跳动，从而保证机体所需要的血液供应。

一度房室传导阻滞会导致心房收缩和心室收缩不协调，在一定程度上对心脏功能产生影响，但是危害并不严重。主要是排查引起一度房室传导阻滞的病因，病因可能对机体的危害会更加严重。一度房室传导阻滞是指引起心脏跳动的电冲动，从心房传到心室的过程延长，正常心房冲动传到心室的时间在心电图上反映为PR间期，一般是0.12-0.20s，如果超过0.2s秒，则存在PR间期延长，称为一度房室传导阻滞。引起一度房室传导阻滞的原因较多，常见的比如有冠心病心肌缺血，心肌缺血如果影响房室结就会导致传导减慢，引起一度房室传导阻滞。高血压引起的心肌病变或其他原因引起的房室结病变，也会产生一度房室传导阻滞，所以要排查病因，明确是否有对机体危害较大的疾病，比如冠心病心肌缺血等。

心源性晕厥的患者能够存活多长时间，根据疾病严重程度、是否进行规范治疗决定。导致心源性晕厥最常见的原因包括心脏结构的异常，如严重的主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病。而严重的主动脉瓣狭窄会导致血液流出受到阻碍，从而使机体的供血不足，如果脑供血不足，可能会出现晕倒，此类晕倒是由于心脏的射血受阻导致，属于心源性晕厥。而如果通过手术置换狭窄的主动脉瓣，换为一个正常的主动脉瓣，患者则可以得到长期存活。另外，对于肥厚型梗阻性心肌病，如果通过手术切除梗阻的肥厚室间隔或通过起搏器让患者的心室收缩不同步，则可以缓解梗阻，很多患者也可以长期存活。但如果患者发生恶性心律失常，也可能导致猝死。如果患者发生心力衰竭，5年生存率可能只有50%左右，甚至更低。而导致心源性晕厥的常见原因还包括心律失常，如缓慢性心律失常，包括严重的窦性停搏、严重的房室传导阻滞，这种情况下只要安装起搏器，保证患者心脏的跳动，也可以使患者长期存活。另外，还有恶性心律失常，如室上性心动过速、心室颤动也会导致患者出现心源性晕厥，在植入自动除颤器后，很多患者也可以长期存活。

肺动脉瓣狭窄的超声诊断，主要根据右心室和肺动脉间收缩压的跨瓣压差进行判断。正常情况下，右心室和肺动脉间的跨瓣压差≤10mmHg。如果＞10mmHg，提示肺动脉瓣存在狭窄。根据跨瓣压差的大小，可对肺动脉瓣狭窄的程度进行分级。如果跨瓣压差≤40mmHg，提示肺动脉瓣的孔径在1.5-2.0cm，代表肺动脉瓣轻度狭窄。如果右心室和肺动脉之间的跨瓣压差＞40mmHg，＜100mmHg，提示肺动脉瓣的孔径可能为1.0-1.5cm，提示肺动脉瓣存在中度狭窄。如果右心室和肺动脉之间收缩压的跨瓣压差＞100mmHg，反应肺动脉瓣的孔径不到1cm，提示肺动脉瓣存在重度狭窄。

A型预激综合征存在一定的风险与严重性，需要尽早进行射频消融微创手术治疗。预激综合征是指心脏在正常传导通路之外，增加一条异常电传导通路，这条异常电传导通路的传导速度更快，会提前将一部分窦房结电信号传导至心室肌中，引起心室肌提前激动，故称为预激综合征。在心电图上的表现为PR间期缩短，在心室除极的QRS波之前形成一个小型δ波，A型预激综合征是指旁道一般在左侧，心电图的表现为V1导联的QRS波主波向上。预激综合征的危害主要是增加的电传导通路和原来的电传导通路，两条通路可能会形成类似短路的效应，称之为折返，形成折返性心动过速。同时导致阵发性室上性心动过速，致使心脏剧烈跳动，患者出现心慌、胸闷等不适症状。如果患者出现房性心动过速或心房颤动，房性心动过速或心房颤动的电冲动会通过增加的旁道，迅速传至心室，可能诱发室性心动过速、心室颤动等致命性的恶性心律失常，带来一定的风险。

主动脉关闭不全的杂音特点是舒张期叹气样杂音，由于主动脉关闭不全的杂音可能会向心尖部传导，所以听诊部位在胸骨左缘的第三肋间，即主动脉瓣的第二听诊区最为清楚。心脏在正常舒张时主动脉瓣需要完全关闭，然后二尖瓣开放，左心室会从左心房中抽取血液，同时主动脉瓣严格关闭，来保证主动脉的血液不会回流到左心室。如果主动脉瓣关闭不全，左心室舒张时，主动脉中的血流会向左心室反流，反流就会导致杂音的出现，所以它是舒张期时发生的杂音。由于反流的速度较慢，所以声音不尖锐，是一种叹气样杂音。

卵圆孔未闭指房间隔中存在一个孔道，孔道存在于胎儿期，使右心血液直接流向左心。随着出生之后，左心压力会明显升高，使卵圆孔关闭，通常1年以内卵圆孔就完全闭合。如果1年以后卵圆孔还没有闭合，称为卵圆孔未闭。卵圆孔未闭2mm，通常对心脏血流动力学影响不大，根据患者是否长期头痛以及发泡试验是否阳性，来进行综合判断。如果经常头痛或者发泡试验阳性，建议积极手术治疗，因为卵圆孔未闭存在潜在风险。正常情况下右心的静脉血回流到右心之后必须通过肺循环，变成动脉血才能到左心。静脉血相对流速较慢，可能存在微血栓，微血栓到达肺循环之后就会被过滤掉，然后变成纯净动脉血。但如果卵圆孔未闭，右心房和左心房之间存在孔道，右心来源静脉血中的微栓子，可能会通过未闭的卵圆孔直接到达左心，随着血流就会流向大脑，产生不明原因的头痛等。所以对于卵圆孔未闭的患者，如果出现不明原因的头痛或者发泡试验阳性，建议患者进行卵圆孔未闭的封堵手术治疗。这种手术属于介入性微创手术，效果较好，恢复比较快。

若卵圆孔未闭，在心脏彩超的检测下可发现房间隔、卵圆窝位置，存在左向右的细小分流，或右向左的细小分流。由于卵圆孔未闭的孔洞通常较小，不一定能够看到明显的连续中断，主要根据左向右或右向左的细小分流进行判断。使用经食道超声，即将超声探头从食道送入心脏的后方进行检测，比经胸的超声心动图的检出率更高。此外，通过超声的声学造影，也可发现潜在的卵圆孔未闭，使用valsalva动作也可提高卵圆孔未闭的超声检出率。卵圆孔是房间隔中间生理性的孔洞，孔洞在胎儿期正常存在。随着出生后，卵圆孔出现功能性闭合，在逐渐生长过程中达到生理性的完全闭合。如果在一岁后卵圆孔仍未出现生理性闭合，则表明有卵圆孔未闭。卵圆孔未闭可导致静脉系统的一些微血栓到达动脉系统，流入脑中，可引起顽固性偏头痛。所以对于卵圆孔未闭的患者，如果有经常不明原因的头痛或者TCD发泡实验阳性，需进行卵圆孔未闭的封堵术。

心脏的搭桥手术存在较大风险，心脏搭桥专业术语叫做冠状动脉旁路移植术，主要是针对冠心病，血管狭窄重，不适合进行介入支架微创手术的患者，可以通过心脏搭桥改善心脏供血。心脏搭桥手术需要心脏停跳，同时要把整个胸骨剖开，让胸廓外翻，把心脏暴露出来，通过乳内动脉进行搭桥，或通过腿上的静脉来搭静脉桥，把狭窄部位绕过去。手术中需要用到全麻、开胸、心脏停跳、体外循环，才可以把血管搭桥做好，所以会存在风险。如果仅是前降支病变，目前可以进行微创手术治疗，在心脏不停跳的同时进行搭桥。如果是多处血管病变，要通过心脏停跳、体外循环、开胸进行搭桥。搭桥手术存在较大风险，但手术开展多年，甚至比支架手术历史悠久，所以总体来讲风险相对可控。

心脏支架和心脏搭桥是不同的手术方式，虽然治疗的目的都是对狭窄的冠状动脉，进行血运重建并恢复心肌的血流灌注，但是手术方式和适应证不完全相同，常见于以下几种情况：1、心脏支架：是一种介入的微创治疗手段，需要在外周动脉进行穿刺，通过导管将支架送入狭窄很严重的部位，先通过球囊扩张将血管撑开，再植入支架固定在病变的部位，达到支撑的作用，防止狭窄的血管再次狭窄，从而维持冠状动脉内的血流；2、心脏搭桥：是通过开胸的外科手术办法，在狭窄的冠状动脉上下游进行一根血管的移植，使血流绕过狭窄的部位到达远端给心肌供血，手术创伤比较大，需要开胸，患者恢复的时间也比较长。但是对于复杂特殊的病变，支架没有办法很好处理的情况下，则需进行心脏的搭桥手术。冠心病是指给心脏供血的冠状动脉出现动脉粥样硬化，产生管腔狭窄，使冠状动脉内血流不足，从而引起心肌的血液灌注不足，导致心肌缺血时患者产生相应的症状。对于狭窄较重的冠状动脉，需要对患者进行血运重建，从而恢复心肌的血液灌注，改善患者的症状和预后。