周恒

先天性心脏病常见有以下类型：1、房间隔缺损：临床比较常见，正常房间隔完全封闭，左右心房不能相连，但是如果患者左右心房之间的房间隔出现小洞，使左右心房相连，血液在左右心房之间互通，可以称为房间隔缺损。此外还有一类房间隔缺损的特殊类型，叫卵圆孔未闭，是由于房间隔之间的小孔没有发育完全，卵圆孔未必是房间隔缺损的特殊形式；2、室间隔缺损：是左右心室之间出现空洞，导致左右心室之间的血液可以互通互流；3、动脉导管未闭：肺动脉和主动脉之间有一根动脉导管，在胎儿期有一定作用，但血管如果在出生后没有闭合，这时可以叫做动脉导管未闭；4、法洛四联症：由多种畸形心脏结构组合在一起，导致先天性心脏病，治疗比较困难。

吃大蒜不能治疗冠心病，目前没有临床依据表明，吃大蒜对于冠心病具有治疗作用。虽然部分基础研究，主要是动物实验，认为大蒜含有的大蒜素等活性成分，可能对于心血管疾病，甚至其他系统的疾病有一定的治疗作用。但仅限于基础实验，并未扩展到临床。对于大蒜素等活性物质的剂量、安全性等，都未经过完善的评估。另外大蒜作为一种食物，其中到底含有的有效成分，即能够用于治疗疾病的活性成分，并没有明确的检测。所以虽然大蒜中，含有可能对人体有益的活性成分，但是单独吃大蒜，目前不能治疗疾病。所以冠心病患者，没有必要为治病而专门进食大蒜。但若本身偏爱进食大蒜，可以适当摄入，对冠心病并非是禁忌。但是治疗冠心病，需按照规范的治疗原则，进行抗血小板聚集、调脂、抗心肌缺血的治疗，必要时进行支架植入等，根据医疗原则进行治疗。

恶性心律失常首选防治办法为ICD，属于埋藏式心脏除微型除颤器，可植入在锁骨下疏松软组织中。如果患者心脏发生恶性心律失常时，主要指室性心动过速或室颤，ICD检测到恶性心律失常会自动放电、除颤，帮助患者恢复到窦性心律。此外，可通过其他办法进行综合性的防治，包括对于器质性心脏疾病病因治疗。因恶性心律失常会发生在固有器质性心脏疾病患者，如冠心病、扩张型心肌病、心力衰竭或肥厚型心肌病患者，对于病因需要进行相应治疗。如果为冠心病患者，可进行抗血栓、降脂、抗缺血甚至支架植入等改善心肌缺血治疗。如果为扩张型心肌病，可进行改善心肌重构治疗等。还需使用能够预防恶性心律失常药物，如β受体阻滞剂，包括琥珀酸美托洛尔等，能够对室速、室颤恶性心律失常起到预防作用。

房颤治疗的较好的办法是射频消融手术，射频消融手术是一种微创的介入治疗，指医生在房颤患者腿上的血管处切一个小的开口，将导管沿着血管送入到心脏，到达肺静脉后，在肺静脉与心房交界处进行肺静脉和心房之间的电隔离，从而达到阻断引起房颤异常电活动的效果。射频消融手术能够治愈大多数的房颤患者，尤其对于早期的阵发性房颤、心房结构改变不明显的患者，治愈率较高，而且复发的风险很低。但是对于房颤持续时间比较长、心房结构改变比较明显的患者，治疗效果偏差，并且存在一定的复发率。而对于不准备行射频消融手术或者手术后又复发的房颤患者，主要是通过药物预防房颤的并发症。血栓是房颤的并发症之一，并且血栓可能会随着血流脱落到身体的其它部位，导致中风等严重的并发症。另外，房颤可能会导致心室率突然加快，造成心慌等不适感。当发生房颤时，心房的功能会基本丧失，进而对心脏功能产生影响，所以需要在抗凝的基础上进行预防血栓、控制心室率以及改善心脏功能的药物治疗，可以对房颤并发症起到控制和预防作用。

房颤患者进行出血风险的评估，主要是HAS-BLED评分系统。HAS-BLED是由特殊情况的英文首字母缩写组成的评分标准，具体如下：1、H：代表高血压，如果存在高血压需加1分；2、A：是指存在异常的肝肾功能，如果有肝功能的异常加1分，肾功能的异常也需加1分；3、S：是指STROKE，即中风，如果有中风史的患者，需加1分；4、B：代表出血，如果有出血史，或者存在出血高危因素的患者，需加1分；5、L：代表INR值易波动，INR是凝血酶原时间的国际标准化比值，是监测抗凝药物华法林很重要的指标。如果INR波动很大，不容易达到正常范围，也需要加1分；6、E：代表老龄，如果年龄≥65岁，需加1分；7、D：是指DRUG，即用对华法林有影响的特殊药物，或长期喝酒也需各加1分。房颤患者的血栓形成风险比较高，所以大部分房颤患者，需服用抗凝药物进行抗凝，但抗凝药物会有出血风险，需要进行出血的评估。通过上述HAS-BLED评分系统，共有9分，若≥3分，提示患者出血的风险较高。但出血风险高不代表不抗凝，需非常关注患者出血的情况，尽可能使用新型口服抗凝药，或者密切监测患者的INR，达到抗栓和出血的平衡，尽可能改善患者的预后。

急性左心衰的处理措施主要包括以下几个方面：1、可以给予吸氧改善患者缺氧的状态，让患者尽量取坐位或半卧位，将上身稍微抬高，使下肢下垂，可以减少回心血量，在一定程度上减轻心脏负荷；2、若情绪激动或非常难受的患者，可使用小剂量吗啡进行镇静，以缓解患者焦虑和缓解交感神经的兴奋状态，从而缓解患者的症状；3、若患者存在明显淤血，应使用利尿剂排出多余水分，改善淤血，使用血管扩张剂减少回心血量，减少心脏负荷；4、若患者出现外周缺血，由于心脏收缩力明显下降，导致血液不能较好运送到外周组织中，外周组织灌注不足，如患者出现皮肤湿冷，可适当采用血管活性药物，以及升压药维持血压。也可以在血压较好的基础上使用强心药物，如左西孟旦或洋地黄类药物增加心肌收缩力，改善症状。

如果怀疑为扩张型心肌病，需要进行临床路径包括规范诊断、疾病排除、药物治疗，具体如下：1、规范诊断：诊断主要通过超声心动图、心电图、胸片、胸部CT、NT-proBNP等，判断患者心脏结构、功能；2、疾病排除：如果心脏彩超发现患者左心室扩大、心功能下降，可以考虑为扩张型心肌病。但扩张型心肌病是排他性诊断，还需进行鉴别诊断。如通过冠状动脉造影检查，排除缺血性心肌病，根据患者病史排除酒精性心肌病等。同时还要询问患者是否有家族史，因为扩张型疾病有一定遗传倾向；3、药物治疗：沙库巴曲缬沙坦钠片，可以改善心脏重构，控制心功能下降。β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等，均在扩张型心肌病治疗中，发挥重要作用。

二尖瓣狭窄主要体征包括心尖部舒张期杂音、二尖瓣面容、肺部啰音、下肢水肿等。典型体征为舒张期心尖部杂音，二尖瓣听诊区处于心间部，即左心房和左心室间，左心室收缩时，左心室将血液泵入主动脉，左心室舒张时，使血液从肺静脉流至左心房，再通过二尖瓣到达左心室。若二尖瓣出现狭窄后，左心房血液向左心室流动易受阻，通道变窄，因此血液流动产生较强震动，从而出现心尖部舒张期杂音。二尖瓣狭窄导致肺循环压力增大，从而导致肺淤血，甚至肺动脉高压，使患者产生缺氧、口唇发绀等表现。二尖瓣面容，由于肺部淤血，患者肺部可听到湿啰音，长期肺动脉高压会引起右心功能下降，导致体循环缺血，从而出现下肢水肿，颈静脉充盈怒张等表现。

室性早搏二联律或三联律，均属于室性早搏数量较多的表述，通常存在一定风险，需要进行治疗。单纯早搏短期内并不会造成较大心血管事件风险，但长期、过多早搏可能会影响心脏功能，需要进行相关干预。正常心脏跳动是在窦房结支配之下进行规律跳动，窦房结以60-100次/分频率发放电信号，指挥心脏跳动，称为窦性心律。室性早搏是在心室中出现异位起搏点，也会发放让心脏跳动的电信号，从而对正常窦性心律造成干扰，在正常心跳后会出现一个提前的心脏跳动。如果正常窦性心跳，后面有一个室性早搏，再出现正常窦性心跳，再出现室性早搏，形成两两成对的组合，称为二联律。如果在两个正常心跳后出现一个早搏，则称为三联律。通常需要进行24小时动态心电图检查判断1天内室性早搏数量，决定是需应用药物治疗或通过微创射频消融手术进行治疗。

早搏三联律严重时，可通过微创介入的射频消融手术，破坏早搏的异位起搏点，达到根治早搏的目的。也可以服用普罗帕酮、胺碘酮、β受体阻滞剂等药物，控制早搏发作。心脏在窦房结的支配下，进行规律的跳动称为窦性心律，在窦性心律基础上，可能会由于心房或者心室内的异位起搏点，突然发放干扰信号，导致心脏提前跳动而出现早搏。早搏异位起搏点来源于心房称为房性早搏，来源于心室的称为室性早搏。如果2次正常的窦性心律之后接着出现1次早搏，且重复发生，形成2个正常心率与1个早搏的组合，称为早搏三联律，提示测量时间内有1/3的心跳是由早搏引起，是早搏次数较多的表现。具体早搏次数的多少，需通过24小时动态心电图进行评估。