周恒

高度房室传导阻滞是二度房室传导阻滞的特殊类型，心房和心室间的电活动有关，成一定比例进行下传。三度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞，即心房电活动和心室电活动之间没有任何关系，互相独立，也称为房室分离。二度房室传导阻滞的心房电活动，可以下传到心室，但会突然出现1次脱落，而心房电活动不能传到心室。高度房室传导阻滞是二度房室传导阻滞的特殊类型，通常以较慢的固定比例下传，比如2次心房跳动能够传1次到心室，为2:1下传。3次心房跳动能够传1次到心室，为3:1下传，以此类推，有4:1、5:1、6:1等类型。2:1以上的房室传导阻滞，称为高度房室传导阻滞，上述类型具有一定的固定关系。三度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞，即心房电活动完全不能下传到心室。心房和心室之间分离跳动，心室的跳动依靠更低位的异位起搏点，比如房室交界区或者心室本身起搏点，完全不能传到心室。

心源性晕厥的患者能够存活多长时间，根据疾病严重程度、是否进行规范治疗决定。导致心源性晕厥最常见的原因包括心脏结构的异常，如严重的主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病。而严重的主动脉瓣狭窄会导致血液流出受到阻碍，从而使机体的供血不足，如果脑供血不足，可能会出现晕倒，此类晕倒是由于心脏的射血受阻导致，属于心源性晕厥。而如果通过手术置换狭窄的主动脉瓣，换为一个正常的主动脉瓣，患者则可以得到长期存活。另外，对于肥厚型梗阻性心肌病，如果通过手术切除梗阻的肥厚室间隔或通过起搏器让患者的心室收缩不同步，则可以缓解梗阻，很多患者也可以长期存活。但如果患者发生恶性心律失常，也可能导致猝死。如果患者发生心力衰竭，5年生存率可能只有50%左右，甚至更低。而导致心源性晕厥的常见原因还包括心律失常，如缓慢性心律失常，包括严重的窦性停搏、严重的房室传导阻滞，这种情况下只要安装起搏器，保证患者心脏的跳动，也可以使患者长期存活。另外，还有恶性心律失常，如室上性心动过速、心室颤动也会导致患者出现心源性晕厥，在植入自动除颤器后，很多患者也可以长期存活。

肺动脉瓣狭窄的超声诊断，主要根据右心室和肺动脉间收缩压的跨瓣压差进行判断。正常情况下，右心室和肺动脉间的跨瓣压差≤10mmHg。如果＞10mmHg，提示肺动脉瓣存在狭窄。根据跨瓣压差的大小，可对肺动脉瓣狭窄的程度进行分级。如果跨瓣压差≤40mmHg，提示肺动脉瓣的孔径在1.5-2.0cm，代表肺动脉瓣轻度狭窄。如果右心室和肺动脉之间的跨瓣压差＞40mmHg，＜100mmHg，提示肺动脉瓣的孔径可能为1.0-1.5cm，提示肺动脉瓣存在中度狭窄。如果右心室和肺动脉之间收缩压的跨瓣压差＞100mmHg，反应肺动脉瓣的孔径不到1cm，提示肺动脉瓣存在重度狭窄。

A型预激综合征存在一定的风险与严重性，需要尽早进行射频消融微创手术治疗。预激综合征是指心脏在正常传导通路之外，增加一条异常电传导通路，这条异常电传导通路的传导速度更快，会提前将一部分窦房结电信号传导至心室肌中，引起心室肌提前激动，故称为预激综合征。在心电图上的表现为PR间期缩短，在心室除极的QRS波之前形成一个小型δ波，A型预激综合征是指旁道一般在左侧，心电图的表现为V1导联的QRS波主波向上。预激综合征的危害主要是增加的电传导通路和原来的电传导通路，两条通路可能会形成类似短路的效应，称之为折返，形成折返性心动过速。同时导致阵发性室上性心动过速，致使心脏剧烈跳动，患者出现心慌、胸闷等不适症状。如果患者出现房性心动过速或心房颤动，房性心动过速或心房颤动的电冲动会通过增加的旁道，迅速传至心室，可能诱发室性心动过速、心室颤动等致命性的恶性心律失常，带来一定的风险。

主动脉关闭不全的杂音特点是舒张期叹气样杂音，由于主动脉关闭不全的杂音可能会向心尖部传导，所以听诊部位在胸骨左缘的第三肋间，即主动脉瓣的第二听诊区最为清楚。心脏在正常舒张时主动脉瓣需要完全关闭，然后二尖瓣开放，左心室会从左心房中抽取血液，同时主动脉瓣严格关闭，来保证主动脉的血液不会回流到左心室。如果主动脉瓣关闭不全，左心室舒张时，主动脉中的血流会向左心室反流，反流就会导致杂音的出现，所以它是舒张期时发生的杂音。由于反流的速度较慢，所以声音不尖锐，是一种叹气样杂音。

二尖瓣关闭不全会导致左心室收缩，左心室的血液通过二尖瓣反流到左心房，导致左心房负荷和左心室负荷增加。同时有可能引起肺循环压力的增加，甚至导致肺动脉高压和右心系统压力增加。二尖瓣关闭不全的治疗方法，需要根据患者的具体情况综合进行治疗，通常治疗方法有以下几种：1、内科药物治疗：主要包括利尿剂，通过利尿剂改善水钠潴留，减轻心脏负荷，使用沙库巴曲缬沙坦钠片等药物来改善心脏的重构；2、外科手术治疗：对于较重的二尖瓣关闭不全，可以通过外科的二尖瓣成形术，或者二尖瓣置换术，来从根本上修复瓣膜；3、病因治疗：对于二尖瓣关闭不全，还可能存在特殊的病因，比如心房颤动导致左心房增大，引起二尖瓣相对关闭不全，通过微创的射频消融手术根治房颤后，患者的二尖瓣关闭不全也会得到缓解。

卵圆孔未闭指房间隔中存在一个孔道，孔道存在于胎儿期，使右心血液直接流向左心。随着出生之后，左心压力会明显升高，使卵圆孔关闭，通常1年以内卵圆孔就完全闭合。如果1年以后卵圆孔还没有闭合，称为卵圆孔未闭。卵圆孔未闭2mm，通常对心脏血流动力学影响不大，根据患者是否长期头痛以及发泡试验是否阳性，来进行综合判断。如果经常头痛或者发泡试验阳性，建议积极手术治疗，因为卵圆孔未闭存在潜在风险。正常情况下右心的静脉血回流到右心之后必须通过肺循环，变成动脉血才能到左心。静脉血相对流速较慢，可能存在微血栓，微血栓到达肺循环之后就会被过滤掉，然后变成纯净动脉血。但如果卵圆孔未闭，右心房和左心房之间存在孔道，右心来源静脉血中的微栓子，可能会通过未闭的卵圆孔直接到达左心，随着血流就会流向大脑，产生不明原因的头痛等。所以对于卵圆孔未闭的患者，如果出现不明原因的头痛或者发泡试验阳性，建议患者进行卵圆孔未闭的封堵手术治疗。这种手术属于介入性微创手术，效果较好，恢复比较快。

若卵圆孔未闭，在心脏彩超的检测下可发现房间隔、卵圆窝位置，存在左向右的细小分流，或右向左的细小分流。由于卵圆孔未闭的孔洞通常较小，不一定能够看到明显的连续中断，主要根据左向右或右向左的细小分流进行判断。使用经食道超声，即将超声探头从食道送入心脏的后方进行检测，比经胸的超声心动图的检出率更高。此外，通过超声的声学造影，也可发现潜在的卵圆孔未闭，使用valsalva动作也可提高卵圆孔未闭的超声检出率。卵圆孔是房间隔中间生理性的孔洞，孔洞在胎儿期正常存在。随着出生后，卵圆孔出现功能性闭合，在逐渐生长过程中达到生理性的完全闭合。如果在一岁后卵圆孔仍未出现生理性闭合，则表明有卵圆孔未闭。卵圆孔未闭可导致静脉系统的一些微血栓到达动脉系统，流入脑中，可引起顽固性偏头痛。所以对于卵圆孔未闭的患者，如果有经常不明原因的头痛或者TCD发泡实验阳性，需进行卵圆孔未闭的封堵术。

心脏的搭桥手术存在较大风险，心脏搭桥专业术语叫做冠状动脉旁路移植术，主要是针对冠心病，血管狭窄重，不适合进行介入支架微创手术的患者，可以通过心脏搭桥改善心脏供血。心脏搭桥手术需要心脏停跳，同时要把整个胸骨剖开，让胸廓外翻，把心脏暴露出来，通过乳内动脉进行搭桥，或通过腿上的静脉来搭静脉桥，把狭窄部位绕过去。手术中需要用到全麻、开胸、心脏停跳、体外循环，才可以把血管搭桥做好，所以会存在风险。如果仅是前降支病变，目前可以进行微创手术治疗，在心脏不停跳的同时进行搭桥。如果是多处血管病变，要通过心脏停跳、体外循环、开胸进行搭桥。搭桥手术存在较大风险，但手术开展多年，甚至比支架手术历史悠久，所以总体来讲风险相对可控。

左锁骨下动脉盗血综合征的常见治疗方法如下所示：1、药物治疗：通常可以针对引起左锁骨下动脉盗血的病因进行治疗，常见于动脉粥样硬化。常用药物为他汀类降脂药，患者通过服用药物降低低密度脂蛋白胆固醇水平，从而控制动脉粥样硬化进展。另外，还可以口服阿司匹林等抗血小板药物，以预防血栓形成；2、手术治疗：血运重建治疗包括左锁骨下动脉狭窄处的支架植入以及搭桥手术，可改善左锁骨下动脉狭窄造成的肢体缺血等情况。左锁骨下动脉盗血综合征是由于患者左锁骨下动脉近段出现狭窄，而狭窄处血流流速增加并对椎动脉血流产生虹吸效应，导致椎动脉血流量减少而发生逆流，使椎动脉为脑部的供血受到一定影响。因此，左侧锁骨下动脉严重狭窄导致脑部供血相对不足现象，称为盗血综合征。