周恒

心衰治疗的金三角药物，主要是针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统的抑制药物。包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，针对血管紧张素靶点，还有醛固酮受体拮抗剂针对醛固酮，β受体阻滞剂针对交感神经系统。1、血管紧张素转换酶抑制剂：包括普利类药物，如贝那普利、培哚普利、依那普利等；2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：主要是沙坦类药物，如缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦等。上述两类药物不能同时使用，因为靶点都是针对血管紧张素Ⅱ。目前有一类新的药物针对血管紧张素Ⅱ，在我国上市已几年，为沙库巴曲缬沙坦，在拮抗血管紧张素Ⅱ和其受体结合的同时，还能够抑制体内利钠肽类的降解，而利钠肽类有利于心衰治疗，所以该药治疗心衰的效果更好，也是目前金三角中最重要的一类药物。还有醛固酮受体拮抗剂螺内酯，针对醛固酮。β受体阻滞剂针对交感神经，包括琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等。

心衰患者出现下肢水肿，治疗以改善心功能、利尿为主，具体如下：1、利尿：心衰患者出现下肢水肿，是由于心脏收缩或舒张功能障碍，导致体循环淤血，从而导致下肢静脉压升高，使血液中的水分外渗到组织间隙中，引起组织间隙水肿。患者可使用呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂，将多余水钠排出体外，达到消肿目的。此外排水利尿剂托伐普坦等，也可以达到排水消肿的目的；2、改善心功能：通过使用沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的治疗，可改善心脏功能、消除水肿。SGLT-2抑制剂，如达格列净，对于心衰可起到改善预后的作用，也能够消肿。此外增强心肌收缩力的药物，可通过增强心肌收缩力加强心脏泵血，从而帮助患者消除水肿。

心肌炎是指心肌组织被炎症浸润，常见为病毒性心肌炎。诊断依据主要包括以下几种：一、感染病史：病毒性心肌炎的患者在发病前的1-3周，可出现感冒病史，症状为发热、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染。二、症状表现：症状较轻的患者，表现为轻微心悸、胸闷、胸痛等，症状较重的患者，可能出现心力衰竭、恶性的心律失常、心源性休克，甚至猝死等。三、辅助检查：1、实验室检查：实验室检查心肌损伤标志物，包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，如果指标升高，提示存在心肌损伤，对于心肌炎的诊断，具有较高价值；2、心电图：心电图检查时，观察ST段的改变或者T波的异常，可能出现早搏等各种心律失常；3、心脏彩超：提示出现心功能下降及室壁运动减弱；4、活检：心内膜活检是最准确的检查，但是是一个有创性、侵入性的检查，临床上并不常规开展；5、其它检查：如血液检测检查病原体抗体，以及咽拭子检查等。

缩窄性心包炎X线征象，主要有以下方面：1、心影成三角形：一侧边缘或两侧边缘变直；2、主动脉弓缩窄：常伴有上腔静脉扩张；3、心脏搏动减弱：可能会有肺淤血征象；4、心包增厚：常伴有片状或者斑点状心包钙化。缩窄性心包炎是由慢性心包炎症逐渐迁延导致，常由于结核菌感染导致的心包积液，然后迁延出现缩窄性心包炎。缩窄性心包炎会使心包增厚，影响心脏舒张与收缩功能，导致心脏泵血效率下降，影响整个机体血供，同时会引起肺部淤血，出现一系列血流动力学异常。所以对于严重缩窄性心包炎患者，需进行手术切除心包治疗。

老年人心脏早搏指心脏在正常窦房结指挥的规律跳动之外，由于心房或心室存在的异位起搏点，发放异常的电信号，让心脏出现提前跳动，被称为心脏的早搏。若早搏次数不多，如一天几十次或上百次，属于生理性现象，不会存在任何危害。但若早搏数量较多，超过每天总心跳的1%，称为频发早搏。频发早搏数量多，可对心脏功能以及心脏结构产生一定影响，长期的早搏数量过多，可导致心脏结构改变和心功能下降。总体而言，早搏是风险不是很大，同时短期内危害也不是较大的疾病。早搏的危害根据数量不同，也有所不同。数量较少或偶发早搏，可考虑不治疗暂时观察。但早搏数量多，需要通过抗心律失常的药物，包括β受体阻滞剂，如普罗帕酮或者胺碘酮等，进行早搏控制。还可考虑使用微创介入的射频消融手术进行根治，减少早搏对身体的影响。

室性早搏是指心室内出现一个异位起搏点，会不定时发放电信号，干扰正常的心脏跳动，让心脏在正常跳动节律之中突然出现一次提前跳动。而频发室性早搏三联律，是指每两次正常心跳后紧接一个室性早搏，且这组心跳频繁出现。发生一次室性早搏三联律，室性早搏次数占总心跳的1/3。如果出现频发室性早搏三联律，需进行24小时动态心电图监测，若室性早搏出现过于频繁，可能要考虑射频消融手术或药物治疗。

对于早搏导致的心律不齐，如果患者出现心慌症状时，常见服用药物如下： 1、西药：患者可服用β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等药物进行治疗，属于治疗早搏首选的抗心律失常药。此类药物副作用较小，且对于心脏保护作用较强，对于恶性心律失常预防作用也较好。患者还可选择Ⅰ类抗心律失常药如普罗帕酮、Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮、Ⅳ类抗心律失常药如地尔硫卓，均可用于治疗早搏产生的心慌症状等；2、中成药物：如稳心颗粒，对于早搏、心律不齐、心悸等症状具有一定治疗作用。此外，如果早搏次数较多且药物治疗效果较差，并且过多早搏如果持续时间较长，可能会对心脏结构功能造成一定影响，患者也可考虑使用微创射频消融手术对早搏进行根治。

动脉硬化的主要过程就是血管损伤，氧化的低密度脂蛋白胆固醇在血管壁沉积，引发一系列的反应，导致动脉粥样硬化斑块的形成，斑块可能会继续发展，从而越长越大。根据病情的不同，可以选择相应的药物治疗方法，具体如下：1、病情较轻：对于狭窄较轻的动脉硬化，最主要的治疗就是降低低密度脂蛋白胆固醇，以控制动脉粥样硬化的进展，最主要的药物是他汀类的降脂药。如果使用他汀类不能达标，还可以加用胆固醇吸收抑制剂，比如依折麦布片，还可以使用皮下注射的针剂PCSK9的抑制剂；2、病情较重：如果动脉粥样硬化造成比较严重的血管狭窄，还要服用抗血小板的药物，比如阿司匹林肠溶片。针对狭窄的部位不同，服用相应的抗缺血的药物，以改善组织器官的缺血。甚至还可能要通过介入的手术治疗去疏通血管，以恢复组织和器官的供血。

55岁动脉硬化，并不会很直接的影响寿命，但需要注意动脉硬化的狭窄程度。如果是比较简单的动脉硬化，有少量的斑块，没有明显的狭窄，对寿命几乎没有影响，但需要注意监测血压、血糖、血脂，尤其是低密度脂蛋白胆固醇。如果超过目标值，需要使用他汀类的降胆固醇药物，降低低密度脂蛋白胆固醇，以控制动脉硬化的发展。如果血管有比较明显的狭窄，常见的比如有冠状动脉硬化狭窄、颈动脉硬化狭窄、下肢动脉硬化狭窄等，需要用支架把血管疏通，还需长期地坚持服用包括抗血栓、防止血栓形成的药物、他汀类降胆固醇药物、改善缺血的药物。如果有发生动脉粥样硬化，但狭窄不严重，主要是降胆固醇、防止进展。如果狭窄较重，可能要通过改善缺血，预防血栓多重治疗来保护器官，避免由于缺血导致的损伤，只要把这些做好，对寿命不会有明显的影响。

对于心脏病患者的日常护理需要注意以下几点：1、戒烟、限酒：因为烟不止对肺造成伤害，对血管、心脏都有明确的不良作用，因此应戒烟。另外长期、大量饮酒，对心脏跳动、心肌、心血管都有不利影响，因此每天饮酒量不能超过25g乙醇；2、低盐、低脂饮食：注意不要食用过多高盐食物，高盐饮食和高血压，以及心衰都密切相关，心脏病患者应尽量避免高盐饮食，减少钠盐摄入。同时应低脂饮食，动脉粥样硬化性心脏病与胆固醇水平密切相关，所以要尽量减少脂肪类胆固醇的摄入；3、运动锻炼：在力所能及的情况下进行适量运动锻炼，应结合患者的病情，如果心肌梗死或心衰急性期，应以休息为主，如果稳定期要鼓励患者做力所能及的运动锻炼，运动量根据患者的病情而定；4、避免感冒：呼吸道感染是很多心血管疾病发作的诱因，因此要根据气温变化及时调整衣物，以防止呼吸道感染，避免诱发心血管疾病发作或加重。