周恒

非ST段抬高型心肌梗死的治疗原则，主要包括双联强化抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、强化调脂治疗、有抗缺血治疗以及尽早进行血运重建，达到恢复心脏再灌注的治疗，具体如下：1、强化双联抗血小板治疗：血小板聚集在心肌梗死血栓形成中具有非常重要的作用，双联抗血小板的药物包括阿司匹林以及替格瑞洛，进行强化的抗血小板聚集治疗；2、抗凝治疗：在心梗急性期还需进行抗凝治疗，主要使用低分子肝素进行抗凝治疗，同抗血小板聚集一起，进行抗血栓的治疗；3、强化调脂治疗：胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，在动脉粥样硬化斑块的形成和破裂中，均具有非常重要的作用，需要控制斑块进展。稳定斑块便需进行强化的调整治疗，主要以使用他汀类降脂药为主，必要时还可以联合胆固醇吸收抑制剂，依折麦布以及PCSK9抑制剂，进行强化降胆固醇治疗；4、抗缺血治疗：比如使用琥珀酸美托洛尔等β受体阻滞剂，还有硝酸甘油等硝酸酯类的药物，还有尼可地尔等药物，均可以扩张冠脉、改善冠脉血流以及心肌缺血；5、及早再灌注治疗：虽然非ST段抬高型心肌梗死没有如ST抬高型心肌梗死一样，强调及早的进行再灌注治疗，但是目前对于非ST段抬高型心肌梗死，也强调早期再灌注。虽然未必非要做急诊冠状动脉支架植入术(PCI)，也不需要溶栓，但对于此类患者，条件允许时尽可能、尽早进行冠脉支架植入，以开通闭塞的血管，尽早恢复心肌再灌注，能够更好改善预后。

血钾低于多少会引起心脏骤停，目前并没有非常固定的标准，血钾的正常范围在3.5-5.5mmol/L，血钾在正常范围内对心率会有相对稳定的作用。因为心脏电活动需要细胞膜的电位差的变化，细胞膜的电位差和细胞膜电流的形成是依靠钠离子、钾离子、钙离子等完成，因此钾离子浓度的稳定对于心脏的正常跳动较为重要。如果患者的血钾低于正常范围，低于3.5mmol/L时，会导致心脏心肌细胞阈值降低，导致心跳活动不稳定，更容易出现心室颤动或室性心动过速等恶性心律失常的发生。如果血钾高于5.5mmol/L，会导致心脏跳动的阈值增加，出现心脏骤停。

预防猝死常见措施如下：1、体检：绝大部分猝死都是心脏性猝死，但心脏性猝死并不是由于劳累或晚睡导致，多数是由于患者本身存在器质性心脏疾病，在一定诱因下发作。因此患者平常要注意适当体检，包括心电图、心脏彩超等检查，筛查是否存在器质性心脏疾病，如心肌病、冠心病等；2、及时就医：若患者出现猝死症状应及早就医，尽量在医院中通过必要的治疗，减少猝死的发生。猝死常见的前驱症状有心慌、胸闷、胸痛 、喘气、黑蒙，甚至晕厥等表现，如出现此类症状应尽早就医并治疗。

猝死的原因，绝大部分是心脏性猝死，因此存在某些严重器质性心脏疾病的患者，是最容易发生猝死的人群，具体如下：1、严重心力衰竭：心力衰竭是多种心血管疾病发展到终末期的一组临床综合征，此类患者可能出现心脏泵功能的严重衰退而导致猝死；2、心律失常：由于心脏扩大、心功能下降，心脏电活动也会出现紊乱，可能出现室速、室颤等恶性心律失常，以及心脏骤停，而导致患者猝死；3、严重冠心病：尤其是急性心肌梗死的患者也可能出现猝死，包括恶性心律失常、心脏泵功能衰竭、心脏破裂等严重并发症，均有可能导致猝死；4、其他器质性疾病：如心肌炎、心脏瓣膜病等器质性心脏病，均有使患者猝死的潜在风险；5、伴随高危因素：在器质性心脏病的患者中，如果再合并某些诱发因素，猝死的风险便会更高，比如过度劳累、情绪激动、大量吸烟、酗酒，还有由于饮食不当或胃肠道感染，导致腹泻、呕吐，继而发生电解质的严重紊乱等，上述患者出现猝死的几率相对较大。

血压、脉搏正常并不能100%排除猝死可能性，因血压、脉搏正常无法排除器质性心脏疾病，仅是猝死风险相对偏低。猝死常见原因为心脏性猝死，心脏性猝死常见原因为冠心病导致的急性心肌缺血，进而引起心脏电活动异常，导致恶性心律失常发生。另外，肥厚型心肌病、离子通道病等，均可能会导致恶性心律失常，从而出现心源性猝死。部分冠心病患者在没有高血压病史情况下，没有发病时血压、脉搏可能处于正常状态，甚至肥厚型梗阻性心肌病、离子通道病患者，生活中血压、脉搏也可表现为正常。但如果突发恶性心律失常，如室速、室颤或心脏停搏，可能会使患者猝死。因此，如果存在心血管危险因素或存在家族史，均需进行心脏的详细检查，明确是否存在器质性心脏疾病，以免发生意外事件。

体检可以吃降压药，体检是把自己目前的身体状态展现出来，观察有无特殊问题。体检前医生会强调需要空腹，在晚上8点以后不能进食，当晚可以少量饮水，第2天早上不能进食，也不能饮水。如果是高血压患者，可以饮一小口水服用降压药，不会影响常规的体检结果。测量血压指标时，是测量正常服药状态下的血压，可以监测在服药状态下，血压控制是否可靠、是否在目标范围内。对于准备体检的患者，要禁食、禁水，早上可以用一小口水服用降压药或其他药物，进行体检，不能喝饮料或甜水。喝一小口水服用降压药，是可以给医生展示正常服药状态下血压的状态，判断血压控制是否达标。

冠心病患者出现下肢浮肿或者水肿，可能由于发生缺血性心肌病，而导致心功能的下降。会使整个体内的血液循环受阻，静脉回流到心脏中受阻，下肢的静脉压力会增加，会导致静脉中的血液中水分通过血管壁外渗。渗入到下肢组织间隙中，就会导致下肢的水肿。如果出现这种情况，通常可以使用以下几种药物，来排出体内多余的水分，帮助进行消肿：1、沙库巴曲缬沙坦钠片；2、β受体阻滞剂；3、醛固酮受体拮抗剂；4、改善心功能的药物，比如达格列净片进行治疗；5、利尿剂，比如呋塞米片、托拉塞米片、托伐普坦片等。

抗心律失常的药物，通常包括以下几类：1、Ⅰ类药物：属于钠通道阻滞剂，代表性药物有普罗帕酮、利多卡因等，通过阻滞钠通道从而对抗快速性的心律失常；2、Ⅱ类药物：属于β受体阻滞剂，β受体阻滞剂抑制β肾上腺素能受体，发挥减慢心脏传导、抑制心肌收缩力的作用。代表性药物有琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、普萘洛等；3、Ⅲ类药物：属于钾通道阻滞剂，代表性药物有胺碘酮、索他洛尔等；4、Ⅳ类药物：属于钙通道拮抗剂，通过抑制细胞膜表面的钙通道，抑制钙离子向细胞内的流动，减慢心脏的传导，发挥抗快速性心律失常的作用，代表性药物有地尔硫卓、维拉帕米等。

重度心衰晚期症状主要包括心脏、消化道、肾脏等器官与组织的表现，如：1、心脏：由于心脏射血功能下降，出现机体组织灌注不足表现；2、消化道：由于消化道供血不足，出现食欲不振、消化不良等症状；3、肾脏：可能出现血压偏低、肾脏灌注不足，导致少尿等情况；4、肺部：肺循环淤血可能导致间质性肺水肿，使患者出现呼吸困难、缺氧等症状，此外可通过听诊器在患者肺部听到湿啰音；5、下肢：体循环淤血主要表现为下肢水肿，由于静脉压升高，静脉中水分向组织间隙渗出导致下肢水肿；6、肝脏：可能会出现肝淤血，导致肝功能异常与食欲不振等；7、颈部：由于静脉压升高，可能会出现颈静脉充盈、怒张，甚至颈静脉搏动等。

心力衰竭患者日常护理工作主要针对发作诱因进行控制，尽量减少急性心衰发作，同时改善患者生活质量，护理方法具体如下：1、防止感染：尽量避免患者过冷、过热，进而防止呼吸道感染，如天气较寒冷的时，屋内要进行空调保暖，但与外界温差不可过大；2、控制饮水量：患者饮水量需要有所控制，不能无节制饮水，但无需禁水，同时不可饮水过多、过快饮水。若存在其他疾病，需要打针、补液，也不能滴速过快；3、规范用药：规范服用药物，不要随意停药或减药，如利尿剂，同时需要在医生指导下，进行药物调整；4、其他：避免患者过度劳累、情绪激动、快速性心律失常的发生。