周恒

心衰IV级一般指心衰患者通过NYHA分级即纽约心功能分级，分为IV级，此为较严重的状态。心功能分级越高就提示患者的心功能越差，患者预后也更差。心衰患者一旦确诊，其5年生存率基本上仅有50%左右，与较多恶性肿瘤相当，因此心衰患者整体预后不良。根据心衰患者的心功能状态，可将心衰患者的心功能分为四级。I级为患者一般的体力活动不受限，相对为较稳定状态；II级患者进行一般体力活动会受到一定限制，即进行一般体力活动后会出现喘气、心衰症状；III级指小于一般的体力活动即可能稍微动一下都可出现心慌、喘气症状；IV级指患者未活动，在安静的休息状态下会出现喘气、心慌等心衰症状的表现。因此心衰四级为心衰患者最严重的状态，也高度提示心衰患者的预后不良。此类患者需尽快到医院就诊，通过药物调整及其他必要治疗手段，尽可能缓解患者症状，延长患者生命。

脑钠肽2300pg/mL并不能判断为几级心衰，因为心衰患者心功能的分级标准并不是根据脑钠肽的水平进行判断，而是根据患者体力活动的耐受程度进行判断。脑钠肽为诊断心衰和评估心衰预后较重要的指标，脑钠肽的升高确实提示了心衰的可能性较大，且升高程度越高，也与心衰病情存在一定相关性。2300pg/mL的脑钠肽超过正常范围，提示可能发生心衰，但不可用于判断心衰等级。心衰患者心功能状态的分级需根据患者运动的耐受强度进行判断，具体如下：1、心功能Ⅰ级：是指患者做日常活动不会出现呼吸困难等心衰症状，即患者日常体力活动不受限，可正常进行生活活动，为心功能相对稳定的状态；2、心功能Ⅱ级：是指患者在一般活动下会出现喘气等心衰症状，如爬两层楼梯，走两条街道等一般活动会引起喘气等不适；3、心功能Ⅲ级：是指患者在低于一般体力活动时会出现呼吸困难等心衰症状，表明患者体力活动明显受限，如上厕所及日常的自理活动都可能出现喘气；4、心功能Ⅳ级：是指患者不进行体力活动，在安静休息状态下也会出现呼吸困难等心衰症状，为患者心功能状态最差的一级。

心衰患者出现下肢水肿能活多久的时间不固定，具体的时间可能与患者心功能状态分级以及心脏结构和功能恶化的程度相关，另外患者是否合并基础的其他疾病，还有患者的年龄和身体状态都有一定关系。根据目前流行病学的统计结果，一旦确诊为心力衰竭，患者5年生存率接近50%。所以心力衰竭总体上是一个预后不良的疾病，5年生存率不足50%，与多数的恶性肿瘤相比，是相当甚至更低。但是生存期并不绝对，仍然有一半的患者能够活到5年甚至更久。所以心衰的患者，必须接受规范、相关的治疗。心衰时如果出现下肢水肿，说明患者已经出现明显的体循环淤血。这时必须接受严格的治疗，包括沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以及利尿剂等药物的治疗，在医生的指导下进行规范的药物治疗，能够尽可能延长患者的生存时间。

如果心跳持续≥150次/分，可能导致心动过速性心肌病，不加控制可能发展成心力衰竭。正常的心跳频率是60-100次/分，＞100次/分称为心动过速。如果心跳持续＞150次/分，说明心动过速的表现较为明显。对于心动过速，需要判断原因，具体有以下几种：1、心脏原因：比如单纯的窦性心动过速、特殊的心律失常、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速、窦性心动过速；2、特殊原因：比贫血、甲状腺功能亢进等导致心跳增快的疾病。如果有特殊心律失常，需要针对心律失常给予针对性药物。若心跳持续在150次/分，不查找病因或进行针对病因治疗，长期心动过速会造成心脏耗氧量增加，也会造成心脏的额外负担，进而会出现心动过速性心肌病，甚至发展为心力衰竭。

老人如果发生心力衰竭，需针对心力衰竭进行改善心脏重构，改善心功能的治疗。还需针对引起心衰的病因进行治疗。心力衰竭是由多种心血管疾病发展到终末期的一组临床综合征，并非独立疾病。故心力衰竭不仅要治疗心衰本身，还需治疗引起心衰的病因，具体如下：1、针对心衰本身：主要通过沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，即螺内酯，进行抗心脏重构，改善心功能的治疗。目前还有SGLT-2抑制剂，如达格列净，也能对心衰患者的预后起到有力作用。另外，对于有体液潴留的心衰患者，还可使用利尿剂。进行以上治疗仍存在心衰症状的患者，可使用洋地黄类增强心肌收缩力的药物；2、针对心衰病因：心衰最常见的病因为冠心病引起的心肌缺血，此外还有扩张型心肌病、心脏瓣膜病等。针对缺血性的心肌病，需改善患者的心肌缺血，包括抗栓药物、调脂药物，甚至支架、冠脉搭桥等血运重建的治疗。针对心脏瓣膜病，需通过手术解决瓣膜的问题，修复或者置换瓣膜，可控制心衰进展。

左心衰竭不能达到完全根治，但有部分患者通过规范治疗，可达到控制症状、延长寿命的目的。左心衰竭较为严重，是多种心血管疾病发展到终末期的一组临床综合征。若患者确诊为心力衰竭，则5年生存率根据目前流行病学统计，只有50%左右，与多数恶性肿瘤相当，甚至比部分恶性肿瘤预后更差。左心衰竭是一类预后较差的疾病，无法达到完全治愈，但部分患者可达到所谓的临床治愈。具体治疗方法包括沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等，及醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯等三类药物为代表的金三角治疗，可改善心衰患者预后。近几年有一类药物，称为SGLT-2抑制剂，代表药物为达格列净，可在金三角治疗基础上，进一步降低心衰患者再住院率和死亡率。目前这四类药物，可较好改善心衰患者的预后。此外可使用利尿剂，排出患者体内多余的钠水潴留。地高辛可改善左室收缩功能，但对患者远期预后，无明确获益的证据。若患者存在QRS波增宽、左束支阻滞的情况，可考虑进行心脏再同步化治疗。若患者射血分数较低情况，可考虑置入ICD，即埋藏式自复律除颤器。终末期可考虑进行心脏移植等治疗，以达到缓解患者症状，延长患者生存期的目的。

心衰患者整体大概有50%的5年生存率，如果配合医生进行规范的药物以及其它治疗，也会一定程度上延长患者的生存期。心力衰竭是多种心血管疾病发展到终末期的临床综合征，主要以肺循环和体循环的淤血以及机体供血不足为临床表现，可能出现呼吸困难、乏力、下肢水肿等症状。根据患者对体力活动的耐受程度，可以把心衰分成Ⅰ-Ⅳ级，随着分级的升高，患者对体力活动的耐受程度逐渐增加。对于轻度的心衰患者，对体力活动耐受程度相对较高，此类患者也需要进行规范的药物治疗，包括沙库巴曲缬沙坦钠片、β受体阻滞剂比如琥珀酸美托洛尔、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等进行金三角的治疗，改善预后、延长生存期。对于存在水钠潴留的患者，也要进行利尿剂的治疗。心衰患者即使是轻度心衰，通过规范的抗心衰治疗，会尽可能的延长生存时间，但是总体而言，患者一旦发生心衰，生存期相对不是特别长。

强心、利尿、扩血管的药物可以用于治疗心衰，此类药物目前主要是用于慢性心衰的急性发作，或者改善心衰患者的血流动力学。对于慢性心衰的患者，目前能够改善慢性心衰患者预后的药物主要是金三角治疗，包括沙库巴曲缬沙坦钠片、β受体阻滞剂，比如琥珀酸美托洛尔，还有醛固酮受体拮抗剂螺内酯，是改善心衰患者预后比较主要的药物。对于心肌收缩力明显下降、心脏负荷过重以及水钠潴留患者，也可以使用强心、利尿、扩血管的强心药物，包括洋地黄类药物、静脉使用的西地兰、口服的地高辛，但强心类药物，目前指南是二类推荐。在使用前面的金三角治疗，患者心肌收缩力仍然较低，可以考虑加用强心药物。利尿剂在心衰治疗中的地位一直比较高，对于所有存在水钠潴留的患者，都可以使用利尿剂来改善水钠潴留、减轻心脏负荷。扩张血管药物主要应用于急性发作的心衰患者，通过扩张血管，降低心脏的前后负荷来达到缓解患者症状的目的。

急性心衰不能达到完全根治，但可以通过药物等治疗使急性心衰趋于稳定，转变为慢性心衰，继续通过药物治疗进行长期控制。急性心衰通常在慢性心衰的基础上，突然出现病情加重，或者在原有器质性心脏疾病基础上，没有产生明显的心衰症状，但在某些诱因下导致急性心衰发作。发作基础通常存在一定的器质性心脏病，或者已经存在慢性心衰。急性心衰的治疗主要包括利尿，以减轻心脏负担，或者扩张血管，以减轻心脏负荷，可以使用正性肌力药物，增强心肌收缩力，在短期内改善患者急性心衰的症状。急性心衰经过治疗后通常转变为慢性心衰，或者原有慢性心衰急性加重，治疗后又回到慢性心衰的状态。在慢性心衰阶段，需要通过沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，以及醛固酮受体拮抗剂等药物长期治疗，延缓心力衰竭的进程。

心力衰竭的患者如果失眠，要根据不同的情况采取相应的治疗办法，具体如下：一、心力衰竭：由于心力衰竭的症状反复发作而失眠，因为心力衰竭的患者在夜间平卧后，回心血量会增加。如果患者平躺会出现喘气、咳嗽等反应，需要调整心力衰竭的治疗。1、如果慢性心力衰竭的患者在家中，病情相对稳定，仅晚上症状较为明显，可以考虑入睡时把枕头稍微垫高，使患者上半身能够稍微较高的状态；2、家中可以备用氧气，能够让患者间断地吸氧； 3、如果患者症状较重，需在医生的指导下进行药物调整，比如增加利尿剂的剂量来改善患者水钠潴留症状，或使用其他的抗心力衰竭的药物。二、单纯失眠：并无心力衰竭症状发作，如果仅因精神上失眠，可以在医生的指导下短期内服用助眠药物，如艾司唑仑片等药物来帮助患者入睡。