吴应盛

胆囊腺肌症癌变率在6%左右，胆囊腺肌症分为基底型、节段型、弥漫型三种，具体如下： 1、基底型恶变率较低，如果是＜1cm的基底型，通常无需处理； 2、节段型腺肌症有恶变风险，建议手术处理； 3、弥漫型胆囊腺肌症也有恶变风险，建议手术。胆囊腺肌症的大小或程度的改变，目前无相关数据表示会发生癌变。胆囊腺肌症逐渐增大，癌变可能会越高，当胆囊腺肌症＞1.5cm时，建议进行手术治疗。

胆囊手术有腹腔镜下胆囊切除和开腹胆囊切除两种，具体如下： 1、腔镜下胆囊切除创伤较小，恢复较快且住院时间较短。为首选方案，而且目前胆囊切除腔镜手术与开腹效果基本相当； 2、如上腹部进行手术，或严重急性炎症、粘连较严重的患者，建议进行开腹手术； 3、如果患者年纪较大且功能较差，但结石嵌顿较明显，如果开腹手术感觉粘连较严重，胆囊无法彻底切除，也可进行胆囊部分切除。胆囊切开后将结石取干净，仅残余小胆囊，但部分患者会及时复发或发作胆囊炎、胆瘘。 还可使用保胆取石的方法，但不推荐。即打开胆囊将结石取出后，再将切开部位缝合，若患者胆道结石较多或胆囊结石较多，会出现取石不干净的风险。术后2年内有40%-50%患者会出现结石复发，还有部分患者保胆取石后会增加胆囊癌风险。

肝细胞性肝癌和肝内胆管细胞癌相对肝细胞性肝癌更容易治疗，两者比较肝细胞性肝癌恶性程度无胆管细胞癌严重，而且治疗方法较多，具体如下： 1、胆管细胞癌无边界且浸润性生长，易出现淋巴转移。早期易出现种植转移，故胆管细胞癌治疗更棘手； 2、肝细胞性肝癌的治疗是以手术为主的综合治疗，通常建议手术切除，会再根据肿瘤有无高危因素判断后续是否需进一步治疗。高危因素包括肿瘤＞5cm、微血管侵犯，或门静脉大血管侵犯、多发。如果患者出现高危因素，术后建议使用插管化疗、免疫治疗或靶向治疗的方法，降低复发风险。

胆管癌由于对放化疗不敏感，可选择以手术为主的综合治疗。如果术前评估符合手术条件，建议进行手术治疗。胆管癌会出现黄疸，如果术前黄疸超过200μmol/L或12mg/dl，建议术前使用ERCP或PTCD进行降黄疸治疗，之后再考虑进行手术或全身系统治疗。 如果黄疸较高，但评估后无法耐受手术，建议先使黄疸降至30μmol/L以下，再进行全身治疗或化疗。胆管癌目前有部分免疫靶向药物针对部分胆管癌有效，即肝功能好转后可进行免疫治疗或靶向治疗。

胆囊结石的形成原因较多，与年龄、性别、饮食习惯等有关，主要是胆盐胆固醇平衡受到破坏，产生胆道结石。对于平时高脂摄入或饮酒的患者出现胆道结石的可能较大，还有小部分长期素食的患者也可能会有胆管结石的可能。当胆盐平衡、胆固醇平衡以及胆汁酸平衡受到破坏时，会导致结晶，出现结石的情况。 在医学上称为4F，第一个为Forty，即40岁以上患者易产生结石；第二个为Female，即女性患者易产生结石；第三个为Fat，即肥胖的患者可能会易产生结石；第四个为Fertilize，即多次怀孕的患者易产生结石。

肝上皮样血管内皮瘤为低度恶性肿瘤，病因目前尚不明确，具体治疗如下： 1、肝上皮样血管内皮瘤如果符合手术条件，建议首选手术治疗； 2、如果多发可选择进行化疗，部分患者对化疗较敏感，治疗后如果肿瘤缩小，建议后期通过手术进行切除，若无法进行手术，可选择肝移植； 3、其它部位转移以全身治疗为主； 4、若患者为肝脏弥漫型多发的肺转移，由于肿瘤为低度恶性生长相对缓慢，肝移植手术效果较好。但是肝上皮样血管内皮瘤主要通过影像学确诊后进行穿刺活检，明确诊断后建议首选手术为主的治疗方案。

肝内胆管错构瘤不是特别严重，为先天性疾病，是胆管发育异常造成，具体处理如下： 1、多发且较小，通常＜2cm，不建议处理，仅需定期随访； 2、如果较大且较明显，局限于肝脏一段、一叶或半肝内，建议手术切除； 3、肿瘤不大且无症状，不建议处理；如果出现相应症状，需根据情况、位置、压迫情况考虑手术治疗。 胆管错构瘤在超声检查中与囊肿难以鉴别，需通过MRCP明确判断。

原发性肝癌手术后不推荐全身化疗，具体如下： 1、肝细胞肝癌对化疗不敏感，多数情况全身化疗对肝细胞肝癌无效果，临床肝细胞肝癌不推荐化疗； 2、原发性肝癌还包括肝脏胆管细胞癌，对化疗敏感性大概在30%，有高危因素的胆管细胞癌病人推荐使用全身化疗。 肝细胞性肝癌原则上不推荐全身化疗，但有研究表明有化疗方案对原发性肝癌有较小作用，但还有更好药物可通过靶向治疗肝细胞肝癌，所以全身化疗目前不是首选方案。胆管细胞癌常用方案可为，吉西他滨加顺铂或者吉西他滨加奥沙利铂。

甲胎蛋白存在半衰期，通常肝癌消融术后5天左右甲胎蛋白下降，具体情况如下： 1、术后如果甲胎蛋白超过检测值较多，通常会在1个月左右会出现下降； 2、术后甲胎蛋白在检测范围内，1个月会有明显下降，但若甲胎蛋白高于检测值过多，可能需较长时间降到正常或明显下降； 3、如果消融彻底，患者在一段时间后甲胎蛋白可降到正常范围。

如果胰尾癌发现较早期，通过手术治疗，以及术后的辅助性化疗，部分患者可治愈。如果无明显淋巴转移以及周围神经侵犯，通过手术治疗也可根治，但5年后建议患者定期复查，因为胰腺癌恶性程度较高，术后5年生存率较低。 建议在术后2年内严格按照要求复查，每3个月复查血肿瘤指标、胰腺CT鉴别胰腺，查看有无复发转移。2年后建议半年左右复查一次，定期复查可观察有无转移可能，5年以后建议6-12个月进行一次复查。