原发性肝癌

原发性肝癌的检查方法如下： 1、生化检查：对于怀疑有原发性肝癌的患者有指导性意义。尤其有慢性乙型病毒性肝炎病史、年龄超过40岁的患者，建议定期检查肝功能、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白。如甲亢蛋白＞200微克/L、持续时间超过2个月，怀疑有原发性肝癌的可能。超过400微克/L，则高度怀疑肿瘤。但仍有超过30%的患者，甲胎蛋白可能在正常范围内； 2、腹部彩超：常用的普查方法，可以初步判断肿瘤大小、位置，以及有无肝内转移、门静脉侵犯，对于肿瘤直径超过1公分的患者，能够达到早期筛查的目的； 3、腹部增强CT：对于明确肿瘤性质，了解有无门静脉侵犯、肝内转移情况，以及手术方式的选择，有指导性意义； 4、肝动脉介入栓塞：适用于高度可疑的原发性肝癌，且临床诊断有困难者； 5、肝脏细针穿刺活检：属于有创检查方式。通过细针活检提取肿瘤组织，在显微镜下做病理诊断，但有一定风险； 6、PET－CT：适用于怀疑有远处转移，如脑转移、骨转移的患者，可以起到早期诊断的目的，对于疾病的判断、分期，以及治疗方案的选择，有指导性意义。

原发性肝癌是临床较为常见的恶性肿瘤之一，目前肝动脉化疗栓塞，即TACE，已经成为治疗中晚期肝癌的主要治疗方法。经典的栓塞路径为右下部腹股沟区，即大腿根部消毒并局部麻醉后，穿刺右侧股动脉成功后，在导丝引导下将导管插入腹腔动脉及肠系膜上动脉进行造影；明确肿瘤位置、大小、数目、范围等信息后，将导管再插入肿瘤供血肝动脉内；在透视下依次将事先准备好的化疗药物及栓塞材料作用于目标血管内行化疗栓塞治疗；完成治疗后拔出导管，局部压迫止血，并包扎返回病房。第二个途径是桡动脉或肱动脉路径，也可以进行介入栓塞治疗，此路径患者舒适性高，能明显减少患者卧床时间，患者容易接受，值得推广。

继发性肝癌即为转移性肝癌，能否进行介入治疗取决于肿瘤数量、位置、大小和病人身体状况，多数转移性肝癌可以进行介入治疗。介入治疗包括血管内介入和血管外介入，通常采取血管内介入。 多数转移性肝癌来源于消化道肿瘤，包括结肠、胰腺或胃等部位肿瘤。但转移性肝癌血供没有原发性肝癌丰富，所以栓塞治疗效果相对较差。此外，可以根据CT或者磁共振观察肿瘤血管活性决定。如果肿瘤血管不丰富，可以选择血管外介入治疗，包括局部微波或射频消融、氩氦刀冷冻治疗，也可以选择放射性粒子局部治疗。如果病人一般状况较差、肿瘤个数较多，减瘤治疗后可根据肿瘤基因检测、病理学特点选择联合化学治疗或者靶向药物。

讲解医师：秦英刚  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院广安门医院/肿瘤科
原发性肝癌的临床诊断标准包括影像学检查、实验室检查以及病理学检查等。1、影像学检查对患者进行肝脏超声、CT、核磁共振等影像学检查时，如果发现肝脏内有异常回声，且

1cm的肝癌在有些情况下会被误诊为肝血管瘤，肝癌和肝血管瘤在增强CT、增强核磁共振的影像学检查下，一般可分辨清楚。但1cm的肝癌属于较小的肝癌，有可能与肝血管瘤等其他肝脏良性肿瘤相混淆，若未取得明确的病理学检查，并不能完全凭影像学检查确诊肝癌。 肝癌除影像学检查外，还可结合肿瘤标志物检查，最典型的是甲胎蛋白AFP。原发性肝癌的AFP会明显升高，如果甲胎蛋白＞400μg/L持续1个月，结合影像学检查，可做出肝癌的临床诊断。如果甲胎蛋白＞200μg/L持续2个月，结合影像学检查也可做出肝癌的临床诊断。如果患者能够进行手术治疗，术后病理才是确诊的最后依据。

不同肝癌在CT中的表现不同。肝癌在细胞学方面可以分为肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌以及混合性肝癌，另外还包括继发性肝癌，如胃癌、结直肠癌、胰腺癌等消化道肿瘤向肝脏转移，因此不同肿瘤的CT表现也不一样。另外，CT将肿瘤分为平扫期、动脉期、静脉期、延迟期，其影像表现主要如下： 1、原发性肝癌：多为肝细胞性来源，在CT平扫期表现为结节。因为肿瘤由动脉供血，因此造影剂在动脉期容易进入肿瘤，在静脉期时容易排泄，临床将其称为快进快出，为原发性肝癌的典型表现； 2、胆管细胞性肝癌：常表现为不均匀强化，在增强CT上表现不明显； 3、转移性肝癌：原发性肝癌表现为快进快出，而转移性肝癌常表现为牛眼征，即外围一圈强化，而内心为低密度影。

肝左叶肿瘤需要根据肿瘤大小、具体部位以及肿瘤性质决定治疗方案。直径较小的良性肿瘤例如肝血管瘤、腺瘤、肝囊肿等，可以给予定期观察随访，不需要临床治疗。良性肿瘤直径较大，短时间内生长较快，同时引起明显临床症状，应当考虑及时手术治疗，一般可以选择局部肿瘤切除，必要时可以行肝段或肝叶切除术。 肝左外叶恶性肿瘤需要及时区分是原发性还是转移性肝肿瘤。原发性肝癌应当首选手术切除，进行根治性手术治疗，对于延长生命较为重要，能否进行手术切除以及手术切除范围，要根据肝癌病灶大小以及肝脏储备等情况综合判断。转移性肝癌如果较局限或是孤立性病灶，原发病灶又能手术切除，例如结肠癌、直肠癌肝转移，可以同时进行原发病灶切除和转移病灶切除手术，术后给予化疗以提高生存时间。

肝动脉栓塞术后并发症主要包括局部穿刺部位的疼痛、出血、感染以及栓塞术后出现的肝功能受损、肝脏坏死，合并严重的细菌性感染、肝脓肿。严重时，患者还会出现肝功能衰竭等。另外，患者也会出现疼痛、恶心、呕吐、乏力以及食欲不振等表现。肝动脉栓塞、化疗可用于治疗原发性肝癌，原发性肝癌中晚期患者可以通过介入治疗以获得延长生存，但也可能带来不良反应。因为栓塞会堵塞肿瘤的血管，引起肿瘤的坏死。若患者合并感染，则会出现明显的寒战、发热，而化疗药物会带来药物的相关不良反应，包括消化不良、恶心呕吐、乏力、白细胞减少及血小板降低等。此外，化疗药物以及栓塞剂也会对肝脏功能造成影响，严重时甚至会诱发急性肝功能衰竭。

原发性肝癌经过手术治疗后，为了预防复发，可进行如下治疗： 1、定期复查，手术后的前半年一个月复查一次，需要做的检查包括B超、甲胎蛋白还有CT或者核磁共振； 2、如有复发、转移征兆，明确诊断后可采取介入或射频治疗，或者局部注射酒精治疗； 3、其他治疗：如放疗或者药物治疗。

原发性肝癌是指恶性肿瘤起源于肝脏组织，包括肝细胞肝癌、胆管细胞肝癌和混合性肝癌。肝细胞肝癌最常见，其发病典型模式是病毒性肝炎，肝硬化，肝癌。男性发病率高于女性，早期可无症状，大部分患者发病早期可查出较高浓度甲胎蛋白，影像学增强检查如CT、磁共振等，呈快进快出表现。 发病早期进行手术治疗患者5年生存率可以达到50%-70%。治疗方法包括手术切除，如开腹手术和腹腔镜下手术，局部消融治疗如微波、射频等，介入治疗、肝移植等。胆管细胞癌来源于肝胆管上皮，其主要发病原因是长期慢性炎症刺激，如胆管结石，原发性硬化性胆管炎等。较少有病毒性肝炎或肝硬化背景，大部分患者血液CA199增高。男性发病率略多于女性，发病症状隐匿，早期转移率高，手术切除率低，早期诊断和早期手术治疗对改善患者预后有重要意义。同时起源于肝细胞和胆管细胞的混合性肝癌，肝母细胞瘤等都属于原发性肝癌，但发病率较低。