原发性肝癌

原发性肝癌的手术的治疗方法目前常用的几种手术方式： 1、首选的是手术切除，包括肝段切除、半肝切除，是目前世界上所公认的效果最好的方式。由于有腹腔镜、达芬奇机器人的推广应用，大部分肝脏切除可以实现微创化，大大减少了创伤，已经达到了80%的肝切除的微创化，在国内也算是比较靠前的； 2、对于一些直径比较小的，比如＜2cm，也可以通过微波消融或者射频消融来治疗。最近研究认为，这么小的肿瘤消融手术和开刀切除效果是一样的； 3、对于一些肿块比较巨大或者多发的，或者肝脏硬化比较严重，肝功能储备比较差的病人或者高龄病人，心肺功能全身情况比较差，不能耐受创伤性的比较大的手术，可以考虑采用介入或者经皮穿刺消融办法，也可以达到非常好的效果； 4、现在还有一些新的药物，包括靶向药物、免疫药物加以辅助，可以达到更好的预后效果。

巴塞罗那分期，即BCLC分期，是原发性肝癌分期系统之一，国际普遍认可，临床较为实用。分期包括患者一般状况、肝功能状况、肿瘤状况及可供选择的治疗方案等因素，该分期系统有助于评估患者患病情况，提供准确治疗方案和预计患者预后。A期即早期，又细分为A1-A4期，此期患者一般体能、肝功能状况良好，肿瘤数目为1-3枚，直径＜3cm。患者可选择治疗方式包括手术切除、射频治疗、无水酒精注射及肝移植手术。

原发性肝癌由于难以发现且进展较快、治疗效果较差，被称为癌中之王，中位生存期6个月左右。肺部转移后生存期具体如下： 1、肝癌肺转移已属晚期，治疗难度较大，如果原发病灶、肺部转移病灶均为孤立性病灶，可通过手术切除，部分患者可达治愈性效果； 2、若患者一般情况、肝功能状况均良好，虽无手术切除机会，但通过系统化疗、免疫治疗、分子靶向治疗等综合治疗，同样可延长生存期； 3、若部分患者一般情况、肝功能状况较差，甚至器官衰竭，则预后较差。

无论肝硬化患者的病因如何，其患有肝癌的几率都比较高。一般肝硬化的病因较多，如乙肝、酒精肝、自身免疫肝、药物肝或者代谢遗传的肝病都会引起肝硬化。如果患者有肝硬化，尤其是年纪较大的患者，肝硬化时间越久，肝癌发病几率越高，而有肝癌家族史的患者，风险则更高。 因此老人是否患有肝癌主要看肝硬化或肝病本身的原因，继而随着年纪的增加，特别是肝硬化的诊断时间较长，患者得肝癌的机会则更大。

原发性肝癌各种年龄段都可以发生。高发区患病年龄相对偏年轻，低发生率人群中大多数是老年患者，即低发生区人群年龄偏大，平均是55-62岁。 原发性肝癌对于儿童相对较罕见，发生在5-15岁区间。出生后不满一岁幼儿可以偶尔发现肝癌，但较为罕见。通常是从肝母细胞瘤胎儿期残留组织发生而来，与成人原发性肝癌类型不同。因此原发性肝癌好发年龄、地区不同，存在一定差异。

原发性肝癌非浸润性诊断标准主要为以下两点： 1、两种影像学检查均显示存在大于2cm的病灶、有特征性的占位系统病变，可诊断为肝癌； 2、影像学检查显示如果大于2cm，同时伴AFP＞400μg/L，排除生殖系统来源性肿瘤、活动性肝炎以及转移性肝癌，可诊断为原发性肝癌。但肝癌诊断除进行非浸润性诊断外还需要根据病理结果进行分析。 通常肝癌大致分为肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性肝癌三种类型。虽然影像学上可区别大部分病理类型，但是也有部分患者区别不出。影像学观察到肝癌后治疗手段也不同。

亚洲人和欧美人原发性肝癌的主要病因不太一样。在中国东亚地区，肝癌主要是因为慢性肝炎导致的肝硬化，逐渐转化成原发性肝癌。而欧美地区主要是酒精肝，因为欧美人比较喜欢喝烈性酒，由于其饮酒量非常大，会导致肝功能损伤，最终引起酒精性肝硬化，进而演变成肝癌。实际上所有的恶性肿瘤，并没有根治的概念。 中国人产生原发性肝癌的病因更加复杂，如本身有肝炎本身存在，包括乙肝和丙肝，当这种情况长期不治疗，会发展到原发性肝癌。如果呈单发性，可以采取切除处理，预后还可以。但是如果是多发的原发性肝癌，或者发现时已经是巨大的原发性肝癌，治疗起来就比较困难，因为本身肝功能就已经受损。所以建议不要等到发展成原发性肝癌之后再去干预，应该是在出现肝炎、肝硬化的阶段，就可以考虑做肝移植手术，效果会比较好。 所有的恶性肿瘤并没有根治的定义。但在临床上可以进行观察，如果观察到5年，5年之后就可认为是达到临床治愈。但是肝脏的肿瘤预后不是太好，发现时往往已经比较晚。因此肝癌大多不能治愈，除非是微小肝癌，其预后很好，经过干预后的5年生存率可以非常高，但是其它情况，一般发现时都是中期或者中期偏晚，预后都不是特别好。

一旦诊断为原发性肝癌，就是患者的手术指征。如果高度怀疑患有原发性肝癌，虽然还没有达到临床诊断的标准，但是已经非常接近，往往在临床上就可达到手术指征，因为错过肝癌的最佳手术机会，一旦耽误，进展为中晚期的肝癌，引起体力或者是血管侵犯而发生转移，再进行手术则已经过晚，而且预后较差。 所以明确诊断或者是高度怀疑是诊断为原发性肝癌的手术指征，但原发性肝癌的诊断具有一定的标准，需结合患者的身体情况，包括肿瘤的大小、部位以及影像学的表现，通过临床表现综合判断，一旦诊断明确，即为手术指征，无论其大小。同时在手术前需要评估患者的体力和肝功能情况，判断是否能够耐受手术。

原发性肝癌的手术时间主要是依据治疗中心的技术手段和术者的水平，包括拥有手术治疗病变的器械，以及医生和器械的配合程度，最关键的因素是肿瘤的生长位置、大小，以及有无血管侵犯、局部的转移等。简单的手术可能最快需要0.5-1个小时，主要是根据所采取的治疗手段。 如果是肝移植手术，至少需要3-5个小时，甚至达到十几个小时。如果是腹腔镜的肝癌切除，较短者需要1-2个小时，可能需要5-8个小时。如果是射频消融或者微波消融、酒精消融，病变较小者需要一个小时左右。如果是做酒精消融，可能只需要十几分钟。如果是介入手术，简单的需要30分钟，因为原发性肝癌介入手术只是针对中晚期比较大的肝癌，常规需要1-2个小时的治疗时间。

肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌，单从二维上鉴别相对比较困难，通常需要结合病史进行鉴别。原发性肝癌患者通常有肝硬化、乙肝病史，可表现为小三阳、大三阳、AFP增高，此时需结合CT、磁共振和造影综合判断是否为原发性肝癌。若高度可疑，可在超声引导下进行穿刺活检，取得组织后送病理科化验，明确诊断。 继发性肝癌需明确患者有无直肠癌、胃癌、肺癌等原发病史。部分患者有部分特殊性病变，如牛眼征，也需做增强CT、磁共振，甚至需要进行穿刺活检，通过病理的方式明确诊断。