动脉粥样硬化

临床上通过心电图评估发现心肌缺血改变，要结合血管检查明确病因。心电图发现缺血改变时，要进一步看供应心脏血管是否有狭窄。若有真正的供血不足，则需结合起来共同诊断心肌缺血改变。对真正缺血改变的患者，要从动脉粥样硬化、血管狭窄入手，控制动脉粥样硬化，如服他汀类药物，改善缺血可以吃扩血管药，如硝酸酯类药。严重狭窄者可以考虑冠脉介入手术，以改善供血、供氧状态，使缺血改变。还可以服用β受体阻断剂减慢心率，降低交感神经兴奋使心肌供血增加。 心电图上单纯ST-T改变，通过鉴别发现没有真正心肌缺血，只是ST-T改变，这时要进一步查找有无微血管病变、交感神经过度紧张导致ST-T改变，或者高血压使心肌肥大，从而继发ST-T改变，均需要鉴别。

一旦诊断冠心病，一定要明确冠心病病变的程度。这时需要依托非常重要的检查即冠脉造影，如果冠状动脉造影的狭窄程度在50%以下，不能诊断冠心病，只能诊断冠状动脉粥样硬化。这个时候的治疗以药物治疗、生活方式干预为主，比如应该服用阿司匹林、他汀类药物；适当运动，改变生活方式；改善饮食，戒掉吸烟、饮酒等不良生活方式，进行冠心病的干预。 当病变进展到50%-75%之间，这个时候可以诊断冠心病，但是可能不需要进行相应介入治疗，也不需要用支架来干预，这个时候更需要加强药物治疗。除了阿司匹林、他汀类药物，如果患者有高血压、高血糖、高血脂，一定要将它们控制在正常的范围内，配合相应的生活方式干预进行有效治疗。如果狭窄程度超过75%，甚至于80%以上，借助其它手段证实狭窄病变需要干预，可以考虑放支架。

医学的预防分为三级，一级预防是在没有发生疾病时，采用一些方式预防疾病的发生。在提到一级预防之前，一定要明确冠心病的发病机制是冠状动脉出现动脉粥样硬化的斑块，有些因素可以改变，有些因素不可以改变，比如动脉粥样硬化的发生是随着年龄的增加逐渐而形成，年龄的因素没有办法改变，但是有一些加速动脉粥样硬化发生的因素可以去重点关注。 比如高血压患者，一定把血压要控制在目标值以内就可以延缓动脉粥样硬化的发生。如果血脂、高血糖高，一定要把血糖血脂降下来，使其达标。还有要改变生活方式，比如要低盐低脂、清淡饮食，要结合运动、要戒烟戒酒、保持心理平衡。结合药物结合科学的生活方式，可以使动脉粥样硬化斑块的发生推后、延缓、甚至于使其不发生。

不论从临床的观察还是现在一些相应研究证实，吸烟与心血管疾病尤其是冠心病发生密切相关，比如烟草中的有害物质尼古丁等会加速心血管痉挛。尤其冬春季节血管容易痉挛，再加上尼古丁等有害物质的刺激，血管更容易出现痉挛，所以病人容易出现心血管的突发事件。 有害物质会对心血管的内皮细胞造成损害，造成内皮细胞受损之后，激活一系列病理生理过程，造成动脉粥样硬化的进展，加速血管狭窄发生、发展，对整体心脏、血管、甚至于全身的血管都有损害，所以对于心血管疾病患者大力提倡戒烟。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，当冠状动脉直径狭窄超过50%，可诊断为冠心病，但此时患者通常不会有心脏相关的不适症状。随着病变不断加重，狭窄远端血管受到限制，心肌供血不足，患者会出现心前区胸闷、胸痛，即心绞痛。部分患者可表现为气短、气促等症状，多在跑步、快走、登楼等运动增加情况下诱发或加重，患者通常会被迫停止运动或者行走。部分患者含服硝酸甘油或者休息后，可在数分钟内逐步缓解。如果不予以治疗或病情继续加重，最后会在静息状态下也发生上述症状。

冠心病一旦经过明确的诊断，患者则需终身服药。因为冠心病属于慢性疾病，必须通过长期口服药物治疗防止进展。冠心病指心脏的冠状动脉血管，即前降支、回旋支、右冠状动脉以及分支血管内存在狭窄、病变。引发狭窄的常见因素是动脉粥样硬化性的斑块，这种斑块会在心血管危险因素的作用下不断增长。当斑块导致血管狭窄程度达到50%以上时，即可称为冠心病。斑块的发生发展与低密度脂蛋白胆固醇、血压、血糖以及生活方式中的不良因素有关。一旦明确诊断，为防止斑块进展需要口服阿司匹林、他汀类药物等，还需服用治疗高血压、高血糖的药物控制其他危险因素。此类患者的危险因素会持续存在，一旦停用药物则会对动脉粥样硬化斑块造成影响，所以冠心病等慢性疾病的患者需坚持长期规范地口服药物。在口服药物的过程中应遵从医嘱并定期前往门诊随诊，根据不同时期的状态进行药物剂量以及方案的适当调整。

心肌缺血提示患者已经出现血管狭窄、心肌缺血，若不治疗疾病会进展，因为该病本身不能自愈。冠心病就目前的医学手段还不能根治，如不治疗会越来越重，以至于将来出现心肌梗死，特别是严重的心力衰竭，预后很差。 所以一旦已经被诊断为心肌缺血、冠心病，或者动脉粥样硬化，需要积极的干预。如果患者本身已经有高血压、高血脂等加重冠心病的情况，都需要积极干预治疗，延缓疾病进展，如果完全不治疗相当于置生命于不顾。

心肌缺血主要是指由于心脏血管冠状动脉粥样硬化，粥样硬化之后使血管狭窄，导致供给心肌血减少，则表示出现心肌缺血。使动脉粥样硬化减轻或者不得动脉粥样硬化，就可以改善或者缓解心肌缺血。因此在饮食当中要注意吃低脂饮食，尤其低饱和脂肪酸饮食，高糖饮食也不适合。在食物当中，进食蔬菜水果，比较好。 心肌缺血主要是动脉粥样硬化使血管狭窄，供给心肌血液减少，通过饮食仅仅是预防或者延缓、减轻动脉粥样硬化的方法。更重要是通过改善心肌供血、减轻心肌耗氧的药物，使心肌缺血导致的症状减轻。

心肌缺血发生心肌梗死无固定时间。心肌梗死为在动脉粥样硬化的冠状动脉上，突然发生冠状动脉不稳定斑块破裂，形成血栓，堵塞供应心脏的血管，而后导致心肌无血液供应而发生坏死。而出现粥样硬化后，发生心肌梗死时间长短不一，需根据病情进展的严重程度来判断。 若患者存在高血压或存在糖尿病、肥胖等，若没有进行较好控制，进展会较快。而部分患者虽存在糖尿病、高血压、肥胖，但不断地在医生指导下，运用药物进行控制，可能进展较慢。

熬夜是诱发心肌缺血的一个重要诱因，如果能够规律睡眠、减少熬夜，对于改善心肌缺血、恢复其正常状态有很大帮助，应该说能够恢复心肌缺血。但出现心肌缺血以后并不是只由熬夜一个因素引起，这是因为心肌缺血的发生与心脏冠状动脉内出现狭窄病变有关。如果发现冠状动脉中的左主干前降支、回旋支或者右冠状动脉内有动脉粥样硬化相关的狭窄病变，血流不能通过狭窄部位向心肌供血和供氧时，在一些诱发因素，如熬夜、运动、情绪变化、饱餐等可能加重心肌缺血。出现这种情况以后，如果能够去除诱因，对于恢复心肌缺血一定有帮助，但是不能从根本上去改善心肌缺血。如果要从根本上去治疗心肌缺血，防止日后再发，需要通过如冠状动脉造影或冠状动脉CT评估血管病变的情况。如果是重度狭窄，需要药物治疗，在他汀、阿司匹林这类药物治疗基础上，再结合冠状动脉介入治疗。