前置胎盘

中央型前置胎盘多数会出血，但是也有极个别一直维持到妊娠足月没有出血，但是如果一旦发生出血，会非常凶险、危及母婴生命。正常情况下，胎盘附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，临床上通常将妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露者称前置胎盘，中央型前置胎盘也呈完全性前置胎盘。宫颈内口完全被胎盘组织覆盖，是最严重的一种前置胎盘类型。妊娠中晚期反复性、无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。 前置胎盘是一种异常位置的种植，当子宫下段与宫颈与胎盘的关系发生改变时，即子宫下段的延伸或宫颈的扩展，而胎盘不能随之做相应的变化，其结果就是出现相互之间的位移，胎盘与种植部位发生剥离，其下的血窦破裂，于是出血。初次剥离的区域往往不大、出血不多，如凝血机制正常可以自行停止。但是剥离可以再次发生，剥离面积增大、出血量增多。如此可以反复多次，若单一或初次就大量出血，需紧急处理。根据一般规则，凡出血时间早而反复次数多，同时出血量中等，多为完全性前置胎盘，出血可发生在孕28周，甚至于中孕期妊娠就出血，有时一次出血即可进入休克状态。边缘性前置胎盘出血时间晚，常在孕36周以后或临产时才有出血，而且出血量也比较少；部分性前置胎盘则处于两者之间，部分性或边缘性前置胎盘上有部分胎膜暴露于宫颈口，胎膜一旦破裂、羊水外溢，胎头迅速下降，而直接压于前置胎盘的剥离部，流血可以停止。 虽然大部分患者都有阴道流血，但也有少数中央型前置胎盘，直至妊娠足月没有阴道流血，不过一旦出血量会很多，其全身症状与出血量有关。如果反复多次、但出血量不多，则对患者的影响不大。出血量多可致贫血，如一次急性出血量极多，可发生出血性休克，严重者可以死亡。如果出血多、严重贫血，胎儿可发生宫内窘迫甚至胎死宫内。近年来对前置胎盘的处置原则有重大改变，采用积极的期待疗法，即尽量延长孕周使胎龄增加，并有可能使胎盘向上移行，减少出血机会，使得产妇及胎儿的安全性明显增加。

中央性前置胎盘的临床表现为反复无痛性阴道出血，如果患者不出血，可能存在胎盘植入的可能。因胎盘与子宫之间频繁出现无痛性宫缩时，是为分娩准备，而前置胎盘到34-35周，甚至36周没有出血，应高度怀疑可能存在胎盘植入，需及时通过B超或核磁确定。 如果出现胎盘植入的情况应及时就诊，及时住院，要听从医生的劝告，不可自行在家观察。

凶险性前置胎盘患者终止妊娠的时间，不能完全按照完全性前置胎盘36周以及36周以上，目前并没有统一的定义。但是通过临床各大医院的总结，34周以及34周以上是进行凶险性前置胎盘的终止妊娠时机。 多数患者腹部会有切口，因为以前经历剖宫产，或者做过子宫方面的手术等，都存在瘢痕子宫。而胎盘偏偏附着在此位置，因为瘢痕比较低，容易形成前置胎盘，而胎盘下面也存在瘢痕，所以称为凶险性前置胎盘。如果在怀孕34周都没有异常，建议患者住院观察，在有异常的情况下，比如出现尿血，甚至胎心出现问题，都是进行及时终止妊娠的指征。 凶险性前置胎盘胎盘植入也是目前临床上越来越多见的情况，一定要引起重视。部分患者孕期产检进行的并不到位，但是对于凶险性前置胎盘的患者一定要规范进行产检，甚至要频繁进行产检，以保证母婴相对安全。

前置胎盘是指胎盘附着在上次剖宫产或者子宫手术的瘢痕部位，凶险性前置胎盘是一种特殊前置胎盘，是前置胎盘中一种最凶险的类型。手术中胎盘难以剥离，导致大量出血、止血困难，严重则危及孕妇生命。但是随着医学的不断发展，保留子宫手术方案在不断改进，各种止血技术的应用，子宫血管结扎术、介入治疗的发展、介入下行腹主动脉球囊术，保留子宫的可能性也非常大，所以孕妇不用紧张，积极的配合医生治疗，不要太过担心。 凶险性前置胎盘是前置胎盘里面最凶险的一种类型，所以凶险性前置胎盘的手术术前一定要跟患者做好沟通。做好术前的准备，备好血源，准备优秀的手术团队，术中需要各种止血技术的应用甚至输尿管支架的释放，介入治疗下行腹主动脉球囊止血，阴道出血量达5000ml，必要时子宫切除术。

边缘性前置胎盘是前置胎盘中比较轻微的一种，造成出血的概率低，因此边缘性前置胎盘存在顺产的可能性。但是顺产还是要注意以下两个方面： 1、如果胎盘的下缘紧贴宫颈内口，这种情况下有可能引发出血，所以阴道分娩的时候一定要注意严密的监测出血量； 2、如果既往有过剖宫产史，不建议尝试阴道分娩。即使边缘性前置胎盘，也要注意胎盘是否覆盖子宫瘢痕的位置，一定要进行B超的检查。

在怀孕28周以后胎盘附着处达到或者覆盖子宫颈口，在临床上称为前置胎盘。前置胎盘分型也是有很多种，首先是中央性前置胎盘，胎盘完全覆盖子宫颈口；部分性前置胎盘是指胎盘部分覆盖子宫颈口；边缘性的前置胎盘是胎盘达到或接近子宫颈口，但是没有覆盖子宫颈口。前置胎盘是怀孕期间一个严重的并发症，会造成晚期无痛性的大出血，危及母婴的健康。在怀孕的时候要严格筛查前置胎盘，做排畸B超时要观察胎盘的下缘到达宫颈的关系。一般早期胎盘低置，并不指以后一定是胎盘低，因为在怀孕期间子宫下段逐渐地拉长，胎盘有向上长的趋势，所以一般在28周以后，甚至32周之后，胎盘如果还覆盖子宫颈内口，或者离子宫颈内口非常近才诊断前置胎盘。前置胎盘大出血是产科严重的并发症，发现前置胎盘后一定按照指南对症处理。

胎盘靠下是指胎盘位置在子宫下段，达到或覆盖宫颈内口，如果过了妊娠28周称为前置胎盘。前置胎盘病因尚不清楚，可能与多次人流史、宫腔操作史、剖宫产史、多次孕产史有关，还常见于试管婴儿、多胎、子宫畸形、吸烟和吸毒孕妇等。 部分胎盘位置会随着孕周增大而发生变化，因此，孕期需要多次做B超检查，确定胎盘位置，以最后一次B超结果为准。有前置胎盘的孕妇需要避免剧烈运动，注意腹痛及阴道流血情况，如果出现这些情况需要及时去医院就医。

胎盘低的孕妇如果没有腹痛、阴道流血等，无需特殊治疗，一般胎盘位置会随着孕周增长随之上移。但是，如果到了28周胎盘依然达到或者覆盖宫颈内口，则称为前置胎盘，没有药物能够促使胎盘生长上移。 治疗原则是抑制宫缩、止血，如果有贫血要积极纠正贫血。长期阴道流血容易导致感染，因此需要预防感染，尽可能延长孕周。前置胎盘出血是早产的高风险因素，需要做好早产预处理，促进胎肺发育和脑保护。

完全性前置胎盘剖腹产时间如下： 1、如果没有合并胎盘植入，37周以上择期剖宫产，即在备血的同时由经验丰富的医生行手术，尽量避开胎盘； 2、若是发生胎盘后壁胎盘植入，36周以上行剖宫产，术前请多科会诊，包括麻醉科、新生儿科、ICU、输血科、介入科，做好子宫动脉介入准备，行胎盘植入，术前评估胎盘植入范围，胎盘植入的深度，由经验丰富的医生行手术治疗； 3、如果是凶险性前置胎盘，即第一次剖腹产，又是前置胎盘，要行多科会诊，做好输血准备，转诊至有条件的三甲医院进行治疗，考虑34-36周终止妊娠。

孕妇做B超发现胎盘低置，医生会根据孕周、胎盘离宫颈内口的具体位置提供注意事项： 1、中央性前置胎盘，即整个胎盘覆盖宫颈内口，在28周之前建议动态观察，每2-4周进行一次超声检查，看胎盘有没有上移的趋势，即胎盘离宫颈内口是不是越来越远； 2、注意有无阴道流血，因为胎盘位置低的时候往往可导致出血，并且出血没有感觉，不会伴有腹痛，有时候会发生在晚上； 3、孕期避免做剧烈运动、长途旅行、性生活，减少对胎盘的刺激，减少出血的机会。