创伤性关节炎

现在平时生活中很容易引起脚踝拉伤，往往病人不注意在家里搞点冰敷继续走路，没到医院正规治疗最终引起了并发症。脚踝拉伤第一个一定要重视，要到正规医院照片看是不是有骨折，没有骨折看是不是有韧带拉伤，到专科医院诊治。有韧带拉伤需要及时处理，RICE原则： 1、必须制动，不能下地走路； 2、要予以冰敷，局部止血； 3、用厚棉垫加压包扎，加压包扎对于局部止血、韧带恢复和制动是联合在一起的； 4、石膏固定。 假如没有做处理引起习惯性扭脚、引起创伤性关节炎，对以后的治疗有很大困难。

内踝骨折发生后如果骨折无移位，关节面无台阶，特别是踝关节周围韧带，或其它软组织无损伤情况，骨折较为稳定，可以采取石膏外固定、保守治疗，定期进行拍片复查。根据骨折愈合情况，决定拆除石膏时间或负重行走的时间。 内踝骨折发生移位，骨折块较大累及关节面，需要进行切开复位，骨折内固定治疗。把骨折复位以后，恢复关节面平整，促进骨折愈合，获得良好的骨折预后。不进行手术会导致骨折畸形愈合，关节面存在台阶，会导致创伤性关节炎。 内踝撕脱骨折，是由于韧带附着于内踝部位，由于韧带撕脱以后导致骨折，这种情况下的关注重点不是骨折，骨折块较小的情况下，关注重点为韧带。如果韧带损伤较为严重，明显影响到踝关节稳定性，需要进行韧带修复重建手术。

随目前医疗科学技术不断进步，手术器械不断更新换代，踝关节骨折手术成功率逐渐增高。但踝关节骨折手术成功率，根据骨折具体不同情况存在差异。如果踝部骨折为两部分简单骨折，骨折块较大，这种情况下进行手术治疗，骨折很容易得到复位和有效固定，手术成功率较高，术后不容易发生并发症。如果骨折存在两块以上骨折块，这种情况下如果骨折块较大，手术治疗相对较易进行复位和固定。 粉碎性骨折，在骨折得到有效复位和固定以后，手术成功率较高，不容易发生创伤性关节炎、关节强直等并发症。踝关节骨折属于严重粉碎性骨折，这种情况骨折块较多，骨折块小、较碎，这种骨折不容易得到复位和固定，手术治疗效果差。特别是累及关节面的严重粉碎性骨折，手术治疗容易遗留较多并发症。这种情况一般会进行骨折踝关节融合手术，获得部分踝关节功能。

踝关节骨折术后存在疼痛，主要有以下几个原因： 1、踝关节骨折发生时累及到关节面，关节面存在明显的台阶，进行手术治疗时没有恢复关节面平整。手术以后由于关节面台阶，负重时会发生创伤性关节炎，从而导致关节疼痛； 2、由于骨性或韧带结构，手术时没有恢复完整性、稳定性，从而造成踝关节不稳定。长期负重以后，由于踝关节不稳定，会出现创伤性关节炎，从而导致关节疼痛； 3、受伤能量较大，属于高能量损伤，从而导致胫骨远端关节面软骨，或距骨表面软骨损伤，例如软骨破坏、软骨剥脱，这种情况虽然没有明显骨性结构因素导致的疼痛，但由于软骨层剥脱，或存在关节面游离体造成疼痛； 4、创伤或骨折以后，发生交感神经性骨营养不良，属于踝关节术后疼痛的原因。

三踝骨折是临床上比较常见的踝关节骨折，主要包括外踝骨折、后踝骨折、内踝骨折，三踝骨折是临床最常见，但也是比较严重的踝关节骨折。三踝骨折后遗症如下： 1、创伤性关节炎，踝关节骨折以后不只是骨折，还包括软骨损伤，所以这时关节软骨容易产生退变，导致创伤性的关节炎； 2、疼痛，很多患者是继发于骨折的不愈合、畸形愈合和骨关节炎的表现； 3、功能受限，踝关节骨折以后患者如果锻炼配合不好，可能会出现背伸功能障碍，可能会有一定马蹄畸形。如果患者出现脚背下垂，出现临床上称为马蹄畸形的并发症，可能处理比较棘手。因为这时患者往往通过单纯的功能锻炼，可能很难以达到踝关节的功能康复，甚至有一部分患者需要通过手术的松解延长跟腱，才能达到踝关节功能的康复； 4、感染，如果踝关节骨折以后出现感染，是比较可怕的状态，这种往往常见于开放性骨折，这时可能需进行多次清创的手术控制踝关节感染； 5、很多患者主诉踝关节骨折以后，踝关节总是肿胀，肿胀很难退，很多患者肿胀会持续3-6个月，甚至半年以上，仍然会有肿胀的感觉。此时只有通过功能锻炼，才能够改善静脉回流，从而实现肿胀的缓解。

外踝骨折是踝关节骨折里非常常见的一部分，一旦骨折以后，因为踝关节其实对于骨折关节的位置要求非常高，有时有很轻微错位，就会造成很严重创伤性关节炎与关节功能缺失。因此，踝关节骨折需做手术比例比较高。若是外踝骨折需做手术固定，走路其实可扶拐下地，只要是单侧踝关节完全可下地，只是可能需要拄拐，不能点地。 通常做手术大概在术后5-6周时就可开始部分负重，然后根据骨折本身稳定性以及内固定强度，大概逐步开始增加负重的比例，一直到大概12-14周左右。若拍一个X照片，骨头长好了，也没有症状，医生同意可开始正常走路，大概也需3个月左右。 其实若是非常稳定的没有移位的骨折，可通过石膏或支具来制动，但也需要6周左右的制动时间，但这个期间不能够完全负重走路。因此也差不多，大概在伤后或术后6周左右开始部分负重扶拐走，到14周左右骨折愈合时正常走路，但这期间踝关节骨折无需一直躺在床上，可下地用助行器或扶拐正常行走。因此，外踝骨折不论是做石膏支具进行制动，还是做手术进行内固定，即使在伤后或术后早期也可以下地。但只需要通过拐杖或助行器协助，不负重的用健侧脚与助行器或拐杖可以走路。

骨坏死为自限性疾病，修复过程较漫长，此类情况下，骨坏死脆性较大、硬度较强，走路时可出现破裂或变形，造成创伤性关节炎。若发现距骨坏死建议手术治疗，包括病灶清除、骨移植、骨瓣移植等，增加骨坏死的修复能力。若为骨坏死晚期可考虑踝关节置换、踝关节融合等治疗方法。骨坏死药物治疗作用较小，花费较高，但对病程无根本性改变，仍需通过手术解决。

腕舟骨坏死属于骨坏死的一种类型，人体中部分骨骼易发生坏死，如股骨头、距骨、手舟骨、肘舟骨、月骨等，处理方法大体类似，多建议手术治疗，手术治疗方式根据骨坏死程度、分期进行选择，可根据医生经验选择不同治疗方法。腕舟骨坏死为自限性疾病，可通过自身修复，但修复时间较长，运动可造成坏死骨的变形，形成创伤性关节炎，导致疼痛、功能障碍，因此需及时进行手术。

不同部位骨坏死，治疗效果各异。以股骨头坏死为例，股骨头坏死治疗效果与发现时间有关，通常该疾病晚期治疗效果较差，该时期造成的创伤性关节炎常通过置换关节治疗。关节置换后，关节功能基本接近正常人水平，但置换关节存在使用寿命，90%的关节可使用20年，不可终身使用。早期股骨头坏死，可通过骨移植、骨瓣、转位等技术进行治疗，但效果较差，多数患者晚期时，仍需进行关节置换。

骨盆骨折术后后遗症常见于以下几种： 1、创伤性关节炎：主要为骨盆骨折影响关节引起，特别是骶髂关节骨折，患者后期行走及站立时均可出现慢性疼痛。此类情况通常为治疗时关节复位不良导致，治疗可采用非甾体类消炎药物及活血药物进行保守治疗。采用精准手术复位，最好为接口复位，可有效预防创伤性关节炎发生； 2、异位性骨化：即骨化性肌炎，此类并发症临床较少见，出现后患者疼痛较重，需引起注意； 3、泌尿系损伤：包括尿道损伤、膀胱破裂及尿道狭窄，建议患者及时到泌尿外科就诊治疗。