刘芳

胃底发生静脉曲张，通常见于典型的肝硬化，或肝硬化中期、晚期。晚期肝硬化患者存在食管-胃底静脉曲张，且曲张程度较为明显。代偿期的肝硬化患者也存在食管-胃底静脉曲张，肝硬化的突出特点是病理检查出现假小叶，临床显示为静脉曲张，因此诊断肝硬化是依靠病理显示有假小叶，而在影像学无肝硬化的特征，早期食管和胃底未发生静脉曲张。对于典型的肝硬化而言，病理检查发现有假小叶的形成，而且在临床有食管-胃底静脉曲张，进行胃镜检查发现静脉曲张，生物化学检查存在白蛋白下降，即白蛋白＜35g/L，且血小板或白细胞减少，血小板减少为100×10^9/L，即使患者没有任何临床症状，也需要诊断为肝硬化。此时肝硬化并不是肝硬化晚期，而是处于肝硬化代偿期。肝硬化晚期，即肝硬化失代偿期，主要表现是肝功能的逐渐失代偿，以及门脉高压的特征，门脉高压可能存在食管-胃底静脉曲张。

肝硬化晚期患者以不进行工作为佳，因为肝硬化晚期患者属于失代偿期肝硬化，也称为终末期肝硬化。此类患者通常有肝功能异常、转氨酶及胆红素升高，有凝血功能障碍，且症状表现较明显，会有反复黄疸、明显乏力、食欲不振、消瘦、反复消化道出血、腹水，甚至可能反复出现肝性脑病。所以此类患者不适合工作，需进行积极针对病因治疗。若为乙肝患者，需抗乙肝、抗病毒治疗，丙肝患者也需应用抗病毒治疗。喝酒导致酒精肝患者需戒酒，同时需应用保肝药物。若患者低蛋白血症较明显，有腹水、反复消化道出血的情况下，需住院治疗，适当补充白蛋白并利尿。若有消化道出血，需降门脉压、止血治疗。若有肝性脑病，需通便、降血氨综合治疗。此类患者也可能发生继发感染，需积极控制感染。若有尿量减少、腹水增多，可能继发肝肾综合征，即需进行放腹水、补充蛋白质、利尿等综合治疗。

早期肝硬化通常不会引起右肩膀即右肩部疼痛，通常引起的肝区不适是右上腹胀痛或不适。若早期肝硬化发生右肩部疼痛，可能是肝硬化合并胆结石或胆囊炎，胆囊出现问题容易刺激膈肌，疼痛会向右肩部放射。此外，肝硬化合并肝癌时，若肝癌处于肝脏靠近膈顶的位置，影响附近肝被膜，会刺激膈肌引起右肩胛部呈放射性疼痛。若肝癌出现肩胛骨或右后背肋骨转移，会出现右肩部疼痛。如果早期肝硬化患者出现反复持续性右肩部疼痛，建议到医院进行影像学检查。最简单的是进行肝脏CT平扫和增强，判断有无胆囊结石、肝脏占位，同时查血清甲胎蛋白是否升高，若升高注意排查肝癌。

肝硬化通常会因为门脉高压而引起出血，若出现上消化道出血，需要住院积极进行治疗，持续静脉点滴降门脉压药物。目前应用最多且公认效果较好的降门脉压药物是生长抑素，同时要持续应用质子泵抑制剂。常用的是艾司奥美拉唑，能抑制胃酸分泌，提升胃液pH值。若胃液pH值升到6.0以上，有利于出血部位血凝块形成。上述药物是最基本药物，同时可以给患者口服止血药，常用口服药是凝血酶原冻干粉，能促进出血伤口局部血液凝固，促进血凝块形成。还可口服康复新液，促进出血部位黏膜损伤愈合以及胃黏膜修复。

肝硬化出现肝臭味，通常是肝硬化晚期，又称为失代偿期或终末期。肝臭味的出现，是由于肝脏代谢、解毒功能减退，对某些有毒物质不能充分排泄、代谢、解毒，从而出现某些代谢产物从呼吸道排出，即肝臭味。若病情越重，肝臭味也会逐渐加重。最严重的肝臭味容易见于肝性脑病患者，由于血氨升高，部分氨从呼吸道呼出，即可闻到肝臭味和烂苹果味。即便在肝性脑病早期闻及肝臭味，也提示需要及早化验，检查是否有血氨升高，同时建议闻及肝臭味时，应及时化验肝功能。此类患者通常有肝功能明显异常，甚至有肝硬化失代偿期的各种并发症，如腹水、腹腔感染、肝性脑病，甚至有肝肾综合征或继发肺部感染等。

肝硬化小肝癌的患者，通常可以获得临床治愈。但肝硬化是癌变的基础，可能在肝硬化的基础上再次发生癌变。一般的小肝癌指单发的直径<5cm，或者2个占位直径<3cm。并且小肝癌在临床上可以通过手术切除，或者使用射频消融的办法，将癌肿清除，患者的生存时间可以达到5-10年以上。如果平时患者没有过度的劳累，身体保护较好，同时进行定期复查，而且针对肝硬化的病因进行有效的控制，肝硬化再癌变的几率较低。如果患者的肝癌病毒控制不理想，或者没有进行乙肝的抗病毒治疗，并且没有针对肝硬化的病因治疗，肝硬化的进展的速度较快，再发生癌变或者复发几率较高。另外肝癌是否能获得临床治愈，还与癌肿的恶性度有关。如果癌肿分化良好，恶性度较低，患者即可获得临床上的治愈，如果恶性度较高，复发几率也较高。

脚后跟干裂不是肝硬化的特异性症状，肝硬化患者通常伴有皮肤营养不良，由于肝硬化患者的食管-胃底静脉曲张，饮食方面比较注意，进食较多的精加工食品，精加工食品中的维生素B族含量较低。另外肝硬化患者肠道的吸收功能减退，甚至部分患者可能发生反复腹泻，从而影响对维生素B族的吸收，因此皮肤可能出现营养不良、粗糙，甚至色素沉着，即皮肤颜色暗沉，而且部分肝硬化患者可能存在皮肤干裂、脚后跟干裂等表现，但脚后跟干裂也见于其它疾病，脚后跟干裂并不是肝硬化的特征性表现。临床鼓励肝硬化患者进食富含膳食纤维食物，即全谷物食品，或可以口服复合维生素B，通过补充维生素B膳食或药物，补充体内B族维生素，改善皮肤营养状况，使皮肤的干燥、粗糙、营养不良等情况得到改善。

肝硬化患者可以食用葡萄，葡萄含有丰富维生素C、果糖。但食用葡萄时要注意清洗干净，原因在于葡萄粒不易洗干净，有时会带皮进食，容易诱发患者出现腹泻而导致肠炎。肝硬化患者肠道功能紊乱，易腹泻，若食用葡萄时不注意卫生，更易出现腹泻。肝硬化患者在食用较小、不易洗干净的水果时，需清洗干净再食用。带有皮的葡萄，需要将皮剥掉后食用，因为葡萄皮中含有粗纤维，会增加消化道出血的风险。建议肝硬化患者进食应季水果，常吃的水果如苹果、梨、柚子以及橙子，均含有丰富维生素C、果糖以及膳食纤维。进食水果时，若纤维素较粗，需要剥掉皮，食用含有细纤维的水果，同时也需要注意卫生。

早期肝硬化，一般服用恩替卡韦0.5-1年，病情能得到控制。恩替卡韦是口服的核苷类抗病毒药，能抑制乙肝病毒复制，从而减轻病毒对肝脏的炎症损伤，且阻止纤维组织增生。通过抗病毒治疗，肝硬化病情会得到控制。如果长期口服，对于早期肝硬化患者而言，有一部分患者会得到逆转。即能阻止代偿期肝硬化向失代偿期发展，且能降低肝硬化发生癌变的风险。所以对于乙肝肝硬化患者，应该早期积极应用恩替卡韦。对于早期肝硬化，要求HBV-DNA，即乙肝病毒复制指标阳性的情况下，建议应用恩替卡韦。应用恩替卡韦时，肝硬化患者应避免停药，从现在抗病毒治疗的水平考虑，恩替卡韦需要终身应用。不能因为检测不到HBV-DNA，病情控制便停药。停药后病毒会重新活跃，增加对肝脏的损伤。恩替卡韦是抑制病毒的药物，不能将乙肝病毒彻底清除。用药过程中，需要注意定期复查。要求肝硬化患者3-6个月复查1次，尽量3个月复查1次。复查目的是要了解恩替卡韦抗病毒的效果如何，同时要及时发现恩替卡韦出现耐药，需要及时调整治疗。

肝硬化肝癌晚期死前3天即临终前症状，会出现昏迷、反复的消化道出血、严重腹胀、尿量减少、电解质紊乱、肾功能衰竭及中枢性发热等表现。肝硬化肝癌晚期死前3天的症状，主要是肝硬化失代偿期的临终前表现，如合并顽固性、难治性上消化道出血，患者会有反复呕血、便血。难以控制的消化道出血，会导致患者出现低血压休克、严重贫血，引起患者的意识障碍。由于消化道出血，可能合并肝性脑病，则会出现昏迷、意识障碍，同时就会伴有血压下降、腹水、顽固性腹胀、尿量明显减少。此时肾功能衰竭，将产生肌酐升高、电解质紊乱等。另外肝硬化肝癌晚期还会出现发热，可能是癌性发热，或继发腹腔感染也会有顽固性发热，另外也可见于肝性脑病导致中枢性高热等表现。