刘芳

如果30岁肝硬化男性患者出现腹水，根据腹水程度不同，产生的症状不同，常见症状如下：1、轻度腹水：通常无临床症状、无腹胀感觉，查体也没有移动性浊音的体征，腹部不膨隆，只是在彩超或CT检查发现肠间隙中有游离的液性暗区，且深度＜3cm；2、中度腹水：男性患者可能出现不同程度腹胀，查体发现腹部有移动性浊音，彩超或CT检查发现游离的液性暗区，深度＞3cm，中度腹水的腹水量在200-1500ml；3、重度腹水：腹水量超过1500ml，表现为明显腹胀、食欲不振，且进食后腹胀更加明显，甚至部分男性患者出现脐疝，查体中发现腹部膨隆，移动性浊音较为明显，影像学显示腹腔有存在大量液性暗区。因此对于30岁男性患者出现肝硬化腹水，突出表现是腹胀逐渐加重，部分患者可能伴有下肢水肿、脐疝、腹胀。临床建议患者尽早到医院进行相应检查，如相应腹部查体且结合影像学检查，从而判断腹水程度。如果肝硬化患者出现腹水，需要进行腹部穿刺以明确腹水性质，可以对腹水的针对性治疗有指导价值。

原发性肝癌一般在肝硬化的基础上发展而来，因为肝硬化通常会出现肝细胞的炎症、坏死，以及纤维组织的增生，同时会出现肝细胞的再生，同时再生的肝细胞会形成硬化结节。再生的肝细胞在肝脏炎性因子的作用下，或者乙肝病毒、丙肝病毒的作用下，可能会出现肝细胞异常增生。另外肝硬化的患者免疫功能低下，导致免疫细胞对肿瘤的监测控制能力减退，异常增生的肝细胞就会发生癌变。而慢性肝脏疾病通常不会发生肝硬化，但是少数患者会发生癌变，癌变的几率一般在5%内。所以对于慢性肝脏疾病和肝硬化的患者，要定期进行肝癌的筛查，以便能早期发现肝癌。慢性肝脏疾病的患者，即肝癌的高危人群，包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的患者，包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损伤，自身免疫性肝病，以及遗传代谢性肝病。还包括长期进食黄曲霉毒素污染食物的患者，都要进行肝癌的筛查。筛查的项目包括甲胎蛋白和肝脏彩超的检查，筛查的周期是3-6月。

针对肝硬化的治疗是综合治疗，包括针对病因、针对肝功能恢复方面以及针对并发症的治疗，具体如下：1、对因治疗用药：引起肝硬化的病因较多，包括病毒性肝炎相关肝硬化、药物性肝硬化、自身免疫性肝硬化，以及遗传代谢性疾病导致的肝硬化、脂肪肝相关肝硬化、酒精性肝硬化等。对于病毒性肝炎、乙肝病毒相关肝硬化，要积极应用抗乙肝病毒的药物，抗乙肝病毒的药物首选核苷类药物，包括丙酚替诺福韦、替诺福韦二吡呋酯以及恩替卡韦，这三种药物都比较好。针对自身免疫性肝病的药物，在病因上是应用免疫抑制剂，免疫性肝炎要针对病情来选择免疫抑制剂，如激素类药物，针对原发性胆汁性胆管炎的药物用熊去氧胆酸最适合。遗传代谢性肝病方面，如肝豆状核变性导致的肝硬化要用驱铜药，优先选择青霉胺；2、针对肝硬化并发症的治疗用药：不同并发症要选择不同的药物，如肝硬化合并肝性脑病，就要应用门冬氨酸、鸟氨酸来降血胺。如果合并腹水、感染，就要有针对性地应用抗生素。如果有消化道出血，就要用降门脉压的药物，而且可以选择镜下进行治疗；3、针对肝功能恢复的治疗用药：如果肝功能出现问题，要结合保肝药，保肝药物有降转氨酶的药物如异甘草酸镁，退黄的药物如丁二磺酸腺苷蛋氨酸。

肝硬化大出血诱发肝性脑病的主要机制，通常见于以下几种：1、血氨升高：肝硬化大出血后，大量血液存积胃肠道，因为血液中蛋白含量较高，会在肠道中分解产生氨，氨在肠道中存积时间较长，从而被吸收，导致血氨升高，此为诱发肝性脑病最常见诱因；2、电解质失衡：肝硬化大出血后，会出现电解质失衡，如低钠、低钾血症会诱发肝性脑病；3、继发感染：肝硬化出血后，免疫功能下降，容易继发感染，如肺部感染，或出现低蛋白、腹水，腹水容易出现腹膜炎，感染后也会诱发肝性脑病。一旦发现肝硬化患者出血，在处理或住院过程中，尤其要注意预防肝性脑病。若肝硬化出血后肠道积血较多，积血得到控制，需要尽快排净肠道内容物，比如用盐水或食醋灌肠，促进肠道内容物排泄，或口服乳果糖酸化肠道，抑制氨吸收。另外，注意纠正电解质失衡，避免肺部、腹腔感染的出现。

病毒性肝炎的常见病因是各种嗜肝病毒感染肝脏，而嗜肝病毒在病原学上分为甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒。通常在上述5种肝炎病毒中，甲型肝炎病毒与戊型肝炎病毒是经过粪-口途径感染，即通过消化道的途径感染，此两种病毒如果污染水或者污染食物，即蔬菜或海产品，可以经过消化道而感染，患者的粪便中可以含有甲肝病毒或戊肝病毒。而此两种病毒导致的病毒性肝炎，主要以急性肝炎为主，也可以引起重型肝炎，甚至肝衰竭，尤其是戊性肝炎病毒，如果感染老年人或孕妇，通常可以引起急性肝衰竭。而其他三种肝炎病毒，即乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒，通常是通过血液、母婴垂直或性接触途径传播。其中丁型肝炎病毒是在乙肝的基础上感染，如果患者并未感染乙肝，丁型肝炎病毒而很难生存。而乙型肝炎病毒导致的乙型病毒性肝炎，丙型肝炎病毒导致的丙型病毒性肝炎，以及丁型肝炎病毒导致的丁型病毒性肝炎，在临床上可以表现为急性病毒性肝炎，也可以表现为慢性病毒性肝炎，而乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的患者也可以出现肝硬化。

乙型肝炎病毒的正常值，通常指慢性乙型病毒性肝炎患者的乙肝病毒定量，和感染状态有关，经过有效的抗病毒治疗，乙肝病毒的DNA定量越低越好。目前做的DNA检测，使用高灵敏的乙肝病毒DNA检测方法，正常高值是15IU/mL或者20IU/mL。如果经过抗病毒治疗，乙肝病毒DNA降到15IU/mL或者20IU/mL以下，说明抗病毒治疗的效果较好。部分试剂检测乙肝病毒DNA的正常高值是100IU/mL或者500IU/mL，对于抗病毒治疗的患者，如果乙肝病毒DNA在500IU/mL以下或者100IU/mL以下，而应用高灵敏方法法检测，乙肝病毒DNA数值又在20IU/mL以上，则患者处于低水平复制状态，仍然有发展成肝硬化和肝癌的风险。据统计，低水平复制的乙肝患者，与乙肝病毒控制较好，且DNA在20IU/mL以下的患者相比，发生肝硬化和肝癌的几率要高出5-10倍。

腰疼即腰痛，腰痛不是乙型肝炎患者病情恶化的表现。乙型肝炎患者病情出现变化，或者出现恶化时，会出现肝区的胀痛不适，而不是腰部疼痛。如果乙型肝炎患者出现腰痛，应该到相应科室检查肾脏是否出现肾结石、输尿管结石等引起腰部疼痛的疾病，或者腰椎的疾病。乙型肝炎患者病情出现变化，可以表现为肝区不适、肝区疼痛、食欲不振、恶心、厌吃油腻食物、大便次数增多等消化道症状，也可以有明显乏力、精神差、容易疲倦等。部分患者乙肝病情出现恶化，而没有自我感觉，就需要到医院定期检查，发现乙肝病情变化情况。较多乙型肝炎患者的病情变化较隐秘，病情已经出现变化，但是没有自我感觉。因此慢性乙型肝炎患者应该每3-6个月做一次复查，复查的项目包括肝功能、肝脏超声、CT，以及乙肝五项、HBV-DNA、甲胎蛋白检查，可以全面评估乙肝病毒复制的情况和肝脏病情变化。患者不能单纯依靠症状的变化，判断病情是否发生恶化。

乙肝疫苗第3针的不良反应，与注射第1针、第2针乙肝疫苗的不良反应相同，主要可表现为注射局部皮肤红、肿、热、痛、硬结，并可伴有低热、倦怠、乏力、全身散在皮疹，以及皮疹部位瘙痒、腹痛、轻度腹泻、食欲不振等不良反应。不良反应通常发生在注射后24-48小时内，一般较轻微，无需进行特殊处理，48小时内即可自行缓解。但对于个别人群，如果局部皮肤红、肿、痛的症状较严重，甚至出现渗液、体温超过39℃，且持续时间比较长，并伴有明显的全身乏力、头疼、全身酸痛、严重腹泻、密集皮疹等中毒症状，建议及时到医院进行就诊，由相关科室医生做出正确判断。通常需要化验检查，如血常规、便常规化验等，判断反应的程度、性质，并进行针对性处理。

乙肝可导致白细胞低，主要原因如下：1、抑制骨髓造血功能：由于乙肝病毒能抑制骨髓的造血功能，患者会出现白细胞低，部分患者会合并血小板、红细胞下降，此类患者会有再生障碍性贫血；2、肝硬化：乙肝可发展成肝硬化，此时患者常伴有门脉高压，可引起脾脏增大和脾功能亢进。由于脾脏对衰老的血细胞有破坏作用，而脾脏功能过度亢进时会破坏正常血细胞，引起白细胞低，同时也会影响血小板，导致血小板下降，严重时会使红细胞过多破坏，导致红细胞下降。因此乙肝合并肝硬化时，可能会伴有白细胞、中性粒细胞、血小板的下降，部分患者会有红细胞、血红蛋白的下降，是由脾功能亢进造成。

黄疸消退提示胆红素消退，胆红素的消退是肝功能衰竭的好转信号。但是由于肝功能较复杂，包括合成功能、代谢、转化以及解毒功能，而胆红素消退只表现为肝脏的解毒、代谢、转化功能恢复。如果随着黄疸消退，患者的白蛋白水平升高，凝血功能逐渐得到改善，从总体上考虑，肝功能能得到恢复。随着肝功能恢复，患者的症状也可以到纠正和改善，比如食欲好转、乏力得到明显改善、腹胀得以控制、体温也恢复正常。随着患者症状的改善，且肝功能也逐渐恢复，总体肝衰竭患者的病情会得到控制和恢复。肝衰竭是肝损伤最严重的临床类型，肝衰竭又分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝衰竭患者的病情进展较迅速，如果要得到较好的治疗效果，需要患者在早期或者肝衰竭前期进行就诊，通过有效且综合的治疗，肝衰竭指标才能得到改善。但是因为有些患者对肝衰竭认识不充分，就诊时已经到肝衰竭的中期和晚期，此时治疗难度较大，死亡率也会较高。以急性肝衰竭为例，急性肝衰竭的死亡率是50%-80%不等，此范围的死亡率和患者的就诊时间早晚有关。早期就诊的患者，死亡率会明显下降，晚期就诊的患者，死亡率会较高。