刘文方

直肠瘘最多见的是肛瘘以及直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘，临床表现并不相同，具体危害如下： 1、直肠膀胱瘘的患者，大便可通过膀胱，再通过尿道排出，容易反复造成尿路感染，小便有气泡，还有粪渣随小便排出； 2、直肠阴道瘘的患者其粪便可从阴道漏出，容易反复造成会阴感染、阴道感染，甚至引起盆腔炎； 3、直肠与肛门周围皮肤形成瘘管，根据瘘管位置的高低，临床表现不一。低位肛瘘仅仅是肛门周围反复存在感染，脓液从瘘口流出，而高位肛瘘除瘘口有脓液流出之外，有时还会有粪便、气体从瘘口排出。 直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘容易引起反复感染，可以引起感染性休克。肛瘘反复存在脓液排出，当发展到一定的时候，外壳闭合，闭合以后又可形成肛周脓肿，引起发热、疼痛，脓肿溃破以后又形成肛瘘，对患者的生活将会有很大影响。需根据病因进行治疗，宫颈癌放疗后引起直肠阴道瘘，处理将有一定困难。往往先制作人工肛门，通过保守治疗如果不能愈合，这些要进一步手术。

胃部生长息肉的原因较多，如胃部炎症、长期口服质子泵受体抑制剂、幽门螺杆菌感染等情况下容易引起胃息肉，还有一种是遗传性基因突变引起，如黑斑息肉综合征，患者往往整个胃肠道都会存在息肉。 胃息肉的处理需要具体分析，首先取活检。胃息肉包括腺瘤性息肉、增生性息肉，腺瘤性息肉往往称为癌前病变，因此需要及时处理，长时间不予处理容易发生癌变。增生性息肉可以随访，而对于质子泵受体抑制剂引起的息肉，患者应尽量减少药物的应用。

肠道肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤，恶性肿瘤包括癌、肉瘤及部分间质瘤。一旦发生以后，通过肠镜检查或CT检查明确诊断以后及时治疗。小息肉通过内镜即可摘除，大息肉要进行外科手术，癌或间质瘤一定要通过外科手术切除肠管以及附近淋巴结，然后吻合肠管。手术后可根据病理报告中肿瘤分期，决定是否需要进一步治疗，包括化疗、放疗等。 肠肿瘤手术以后要注意饮食，一般主张胃肠道蠕动功能恢复以后开始进食，先流质饮食，逐步过渡到半流质饮食、普食。而肠切除以后，特别是肿瘤手术肠吻合以后，一般主张患者早期活动，如术后24小时活动，早期活动可减少腹腔粘连，还需根据手术后病理分期，决定是否进一步化疗。肠肿瘤的预后与病理性质、分期有密切关系，息肉摘除以后基本问题能够解决，1年以后进行肠镜复查。 肠癌预后与分期有关，Ⅰ期肠癌的5年生存率可达到85-95%，Ⅱ期可以达到70%左右，Ⅲ期可以达到45-60%，Ⅳ期肠癌预后较差，5年存活率仅10%左右。

肠息肉治疗分为肠镜下摘除和外科手术切除，术后常见并发症如下： 1、出血：肠镜下摘除出血量少，通过药物治疗，给予止血药物、血管收缩剂，往往可以达到止血，必要时于肠镜下通过钛夹夹闭； 2、穿孔：特别是内镜下治疗穿孔，假如时间较短，可经过内镜夹闭穿孔，禁食，进行营养支持，愈合以后开始恢复饮食； 3、吻合口瘘：保持引流管通畅，持续冲洗、外周营养支持，应用生长抑素减少肠分泌，促进穿孔逐渐愈合； 4、其它并发症：如肠粘连，鼓励患者手术后早期进行活动。

肠息肉手术后注意事项如下： 1、饮食：根据手术治疗的方式决定饮食的恢复时间，较小的息肉摘除一般在6小时以后即可进食，较大的息肉切除后一般要禁食24小时，肠切除、肠吻合后一般要等到胃肠道蠕动功能恢复以后再开始进食。进食循序渐进，先流质饮食，再过渡到半流质饮食、正常饮食； 2、活动：内镜下息肉摘除一般在6小时以后即可开始活动，稍大的内镜下治疗手术，一般主张患者卧床24小时。外科手术，肠切除、肠吻合以后主张术后24小时起来活动，而且对于外科手术主张早期活动，以减少粘连。但需注意，运动量要适度； 3、洗澡：内镜下治疗后患者一般在能够起来活动时即可洗澡，外科手术肠切除、肠吻合以后，一定要等到伤口拆线后2-3天，伤口完全愈合后洗澡，以免切口感染。

肠息肉手术后饮食恢复需要根据手术类型决定，具体如下： 1、内镜下摘除息肉，特别是冷切除的患者，手术后6小时可以进食； 2、ESD手术一般禁食24-48小时； 3、外科手术肠切除、肠吻合的患者需等待肠功能恢复两三天后，才能够恢复饮食。 恢复饮食的初期进行流质饮食，因为流质大多在小肠可被吸收，因此到达结肠的成分很少，从而可使粪便很少。2-3天后过渡至半流质饮食，如面条、稀饭等，2-3日后恢复正常饮食。息肉摘除以后，早期应避免暴饮暴食，避免食用刺激性食物，以免刺激肠蠕动。

肠道息肉手术后洗澡时间需根据手术类型决定，具体如下： 1、息肉黏膜切除，EMR手术很小，术后6小时活动、洗澡并没有问题； 2、ESD是黏膜下切除手术，患者需要卧床24小时，避免早期活动以后继发肠出血； 3、外科手术进行肠切除、肠吻合的患者洗澡要等到伤口愈合以后进行，伤口愈合一般需1周以后。伤口拆线以后3-4天完全愈合再洗澡比较安全，以免切口感染； 4、内镜下治疗后如果能够开始洗澡，淋浴、盆浴、坐浴均可。而外科手术后的伤口较大，患者要等到伤口拆线，完全愈合以后再洗澡，一般主张淋浴，并且要注意洗澡时伤口处应避免向两侧用力搓，以免伤口裂开。

肠缺血坏死主要存在几个方面的原因，具体如下： 1、肠系膜血管栓塞，如果患者存在长期动脉硬化、栓子脱落，则可以引起肠缺血、坏死； 2、心脏病、慢性房颤可以造成血栓，血栓随血液循环到肠壁血管可造成肠壁缺血坏死； 3、肠扭转后血管受到压迫，可以引起出血、坏死。肠壁坏死以后，可以引起穿孔，肠内容物漏至腹腔可引起弥漫性腹膜炎，进一步发展可导致感染性休克，最后引起死亡。 肠缺血坏死一旦发生，患者要及时到医院就诊，明确诊断以后及时进行手术治疗。延误时间越长，弥漫性腹膜炎越严重，后果越不理想。特别是房颤的患者，平常一定要注意，出现腹痛应及时就诊。

肠管阵发性绞痛在医学上称为肠痉挛，引起肠痉挛的原因较多，包括功能性因素、器质性因素。功能性肠痉挛，如进食不当。治疗方面主要根据病因，给予抗生素进行抗感染治疗，并给予解痉药解除痉挛，减少疼痛。肠痉挛若由器质性疾病引起，如粘连性肠梗阻或肿瘤引起的梗阻，也可表现为阵痛，需要根据病因进行相应治疗。 粘连需肠梗阻可通过外科手术将粘连松解；肠管坏死时给予切除、吻合；肿瘤引起的梗阻则需要进行肿瘤根治术，将肿瘤及周围淋巴结切除后吻合；炎症导致的肠痉挛，如肠结核需要进行抗结核治疗，抗结核治疗九个月后再进行手术。若发生急性完全性肠梗阻，即使存在结核也要进行急诊手术，将狭窄段的肠管切除后进行吻合。但伤口难以愈合，因此往往将梗阻段切除以后，对近端肠管造瘘，制作人工肛门，等结核治愈后再将肠管放回腹腔进行回纳。

当结肠多发性息肉生长至一定程度时，血液供应不足可引起息肉坏死，或由于粪便摩擦引起息肉出血。息肉的出血量可大可小，出血量小可仅表现为大便隐血试验阳性，出血量大则可以引起休克。 因此大便隐血阳性一定要做肠镜检查，发现息肉时及时摘除。肠癌大部分由腺瘤转变而来，腺瘤阶段予以摘除，则以后癌变机会较少。腺瘤息肉一旦出血，患者需要及时就诊。首先行肠镜检查，明确出血性质，于肠镜下摘除大多能够解决。若发生恶变，则需根据治疗癌症的原则做根治性切除。