冯玉良

胆总管结石患者就诊时的情况各不相同，有些人是因为腹痛就诊，其会去消化科就诊，或肝胆外科就诊。有些患者出现腹痛、发烧、黄疸，这种患者往往会到急诊外科或者急诊科就诊。胆总管结石可以从以下几方面进行诊断： 1、患者出现腹痛症状，有些患者会有眼睛发黄或者尿色发黄、小便颜色深，有些可以深到酱油样颜色，还有些患者会出现发烧； 2、血液检查异常，比如肝功能指标异常，谷丙转氨酶或者胆红素升高，胆红素升高也是以直接胆红素升高为主，血的炎症指标增高； 3、B超、CT或者核磁共振，可以发现有胆总管结石影。如果B超、CT或者核磁共振等影像学检查发现胆总管结石影，基本可以确诊为胆总管结石。

消化道出血的评估方法较多，消化道出血量不同，评估方法也不同。具体如下： 1、大便隐血试验阳性，比如患者每天解大便黄，但是大便隐血试验阳性，提示出血量较少，一般在5mL以上； 2、如果患者解的是柏油样大便或者黑便，提示其出血量是50-70mL以上； 3、如果患者出现呕血，提示胃积血达到250-300mL以上； 4、如果患者出现头晕、乏力、心慌、出汗等，一般提示出血量超过400-500mL； 5、如果出现血压下降、四肢湿冷、呼吸浅快等，称之为出血性休克，说明患者出血量大，出血速度快；一般超过1000mL才会出现这些出血性休克症状，这种患者要及时进行补液，甚至输红细胞进行生命支持治疗。

消化道出血症状可以分为呕血和黑便，具体检查如下： 1、如果是呕血患者，有时患者呕出咖啡色液体，可以做呕吐物潜血检查；如果呕吐潜血阳性或者强阳性，就可以明确有消化道出血；还有粪便检查，粪便隐血试验明确是不是阳性；如果是阳性，患者近期内又没有进食动物血制品猪血、鸭血等，或者动物内脏，可以考虑消化道出血； 2、血常规检查：看其血红蛋白有无下降以及下降程度，还可以看红细胞压积有无变化； 3、胃肠镜检查：可以明确消化道出血部位，可以明确消化道出血病因，到底是消化道肿瘤，还是消化性溃疡引起的出血；如果发现有活动性出血，可以做内镜下治疗，比如出血血管给予钛夹夹闭，可以做黏膜下注射，做内镜下治疗。 4、腹部B超或者腹部CT，或者肠系膜CTA、血管造影等也可以有助于检查消化道出血原因。

消化道出血能否进食，要明确出血是急性出血或者慢性出血，具体如下： 1、如果是急性期，比如患者近期内出现呕血，或者解鲜红色或者暗红色血便，或者频繁解柏油样大便，或者患者出现头晕、心慌等血容量不足症状，一般这种患者暂时禁食，通过进一步检查，比如胃镜、肠镜检查；先应明确消化道出血的原因，如果找到出血原因，进行积极治疗以后出血趋向稳定，可以逐渐进行流质、半流质饮食； 2、如果患者消化道出血是慢性出血，出血速度慢，胃肠镜检查明确病因以后可以给予流质、半流质饮食；如果经过积极治疗，出血情况好转且稳定，可以逐渐给予开放饮食，从三餐米汤到流质、半流质饮食，再逐渐过渡到正常饮食。

食物不消化堵在胃里能按摩胃部可以按摩，但是效果不一定好。因为食物不消化堵在胃里，在医学上称为消化不良症状，如上腹部饱胀感，有时可以伴反酸、嗳气。 消化不良分为两种，一种是器质性消化不良，常见于消化道肿瘤，如胃窦肿瘤，以及十二指肠球部溃疡等引起的消化道梗阻，导致上腹部饱胀、恶心、呕吐，这部分患者需要药物治疗，有部分人需要手术治疗。 还有一种功能性消化不良属于胃肠道动力障碍、内脏感觉过敏，有些人内脏敏感性增高，上腹部不适，普通人可以耐受，但是消化不良的患者会不舒服。胃对食物的容受性舒张功能下降，幽门螺杆菌感染、神经精神因素等，需要进一步用胃肠动力药、抗幽门螺杆菌感染以及调节神经药物等多种方法治疗。

内镜黏膜下剥离术主要是治疗早期食道癌、早期胃癌、早期结肠癌，其是微创手术，通过内镜用微创方法剥离病变黏膜。黏膜下层是疏松结缔组织，可以通过注射液体在黏膜下层，分离黏膜下层和肌层，即在黏膜下层形成水垫，进行分离黏膜层和肌层，在内镜下用专门的刀切除病变黏膜层。所以其创伤较小、患者恢复快，而且能保持器官完整。 因为其是完整切除，所以送到病理医生处检查病理都是较完整，对于判断病变分期有帮助。比如切的干不干净，黏膜下层有无侵犯，甚至侵犯更深，做好以后是不是需要追加外科手术，都可以有较好的判断。同时病理科医生可以通过对标本切片在显微镜下观察，了解病变侵犯深度，有无肿瘤组织残留、淋巴结脉管浸润，再由临床医生决定是彻底根治，还是需要追加外科手术。

内镜黏膜下剥离术俗称ESD，是最近十几年发展起来的内镜新技术，主要针对早期消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌，因为没有此技术之前食管癌都要开胸做肿瘤切除术，胃癌也要做开腹或者腹腔镜下的胃部分切除术，有些黏膜下的肿瘤也可以通过ESD方法进行挖除。 内镜黏膜下剥离术顾名思义是通过内镜用微创方法将病变黏膜从黏膜下层剥离，黏膜下层是疏松结缔组织，通过在黏膜下层注射液体形成水垫，把黏膜层和肌层进行分离，再在内镜下用专用刀将病变黏膜层完整切除，其创伤小、恢复快，可保持器官完整。

临床常用的门脉高压性上消化道出血内镜治疗方法有硬化剂注射曲张静脉、套扎器行曲张静脉套扎、组织胶注射、钛夹夹闭出血血管等。内镜下的治疗方法可以选择一种，也可以多种方法一起用。如果内镜下治疗方法止不住，可以选择血管造影栓塞术，TIPS经颈静脉途经肝内门体静脉支架分流术，如果还不行，只有选择外科手术治疗。门脉高压性上消化道出血在内科保守治疗的基础上再进行内镜治疗，可以配合应用降低门脉压的药物、制酸剂治疗等。 门脉高压性的上消化道出血又称为静脉曲张性上消化道出血，其是因为肝硬化等原因导致的门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，来势凶猛，死亡率高，是消化科或者急诊室常见疾病。

体表超声因为受气体干扰，对于深部器官获得的图像较差，比如胰腺因为有胃肠道气体干扰，体表B超观察图像质量差，所以通过超声内镜检查和穿刺治疗，可以获得组织学、细胞学标本，进行胰腺肿块确诊。胰腺肿瘤患者常规方法获得病理较困难，通过超声内镜的穿刺抽取，可以获得病理组织，外科医生取得病理组织能做下一步的治疗方案。 超声内镜是将超声和胃镜整合在一起的消化道检查技术，将微型超声探头安放在内镜顶端。内镜插入体腔，比如插入胃、肠道时，在内镜直接观察消化道黏膜的同时，可以利用内镜下的超声进行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构以及周围脏器情况的超声图像。对于常规取病理困难的部位，比如胰腺肿瘤、纵隔肿瘤等，可以在超声内镜介导下应用细针穿刺技术进行抽吸活检而明确诊断。

消化内镜可以细分为胃镜、肠镜、十二指肠镜、超声胃镜、胶囊胃镜等，按照是否麻醉可以分为无痛内镜，或者普通内镜。做胃镜前需要禁食8小时以上，禁水4小时以上。肠镜检查前2天需要无渣饮食，蔬菜、芹菜、笋不能吃，可以进食鸡蛋、肉类、米饭、面条。 做无痛胃肠镜检查需要有人陪同，检查前如果服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，需要告知医生或者护士。