冯光兴

心脏是一个血泵，通过心脏的泵血能力把血液打到血管里，把静脉的血又回吸收到心脏里，形成一个循环。心脏主要由心肌组成，主要功能也由心肌来完成。心肌发生病变叫心肌病，有扩张型心肌病和肥厚型心肌病。扩张型心肌病是心脏肌肉变薄，心腔变大。肥厚型心肌病是心肌的一种病变的状态，心肌增厚，心腔变小。 肥厚型心肌病分以下三种： 1、非限制性的肥厚型心肌病； 2、梗阻性心肌病，左心室的血液打到主动脉的通路上，即术语称为左室流出道的部位心肌增厚明显，阻碍血流从心脏到主动脉的流动过程，导致心脏打血受阻，即肥厚梗阻性心肌病； 3、隐匿型的心肌病，正常情况下，在平静的状态下没有梗阻，使用升压药，或者剧烈运动的时候可以出现梗阻，叫隐匿型心肌病。 所以肥厚型心肌病可以分为梗阻性心肌病、隐匿性心肌病和非梗阻性心肌病。

肥厚型梗阻性心肌病本身不会引起高血压，如果主动脉里的血液不足，病人可能会合并有高血压。在主动脉血液不足的情况下，用扩血管的降压药一定要谨慎。因为血管容易扩张，容量增大，容易引起组织灌注不足加重的状态，也可能会引起晕厥或者黑蒙的发生更加频繁。高血压需要治疗，但一定要在医嘱下慎重的选择降压药，并且一定要适量，不能引起血压降低的情况。 高血压的原因有很多种，包括原发性高血压、器质性疾病引起的高血压，需要诊断清楚高血压的原因。如果没有其他原因，年轻的病人如果有高血压，需要考虑肥胖、过度紧张等诱因。如果有这些诱因，可以进行调理，比如减肥、适度放松，有利于高血压的控制。

肥厚型梗阻性心肌病的患者需要根据梗阻的程度来决定运动量，梗阻的严重程度要靠心脏彩超来决定。轻度的梗阻可以进行一些运动。严重的梗阻一定要限制剧烈运动，因为剧烈运动的时候身体需要的供血增加，梗阻状态下心脏不能增加泵血，会导致组织灌注不足加重。所以应该避免剧烈的运动。 剧烈运动包括剧烈跑动等体育运动，快速行走、打乒乓球、健美操等中量的运动要根据运动耐力来决定，如果患者活动后出现症状，建议应该避免运动。患者一定要参考医生的医嘱，并严格遵守。

心脏瓣膜的钙化主要发生于主动脉瓣，类似动脉粥样硬化和血管硬化，主动脉瓣钙化是一种老年退行性改变。粥样硬化斑块附着在主动脉瓣上，时间久了之后，瓣膜出现变厚、僵硬、钙化，引起主动脉瓣的疾病，是主动脉瓣钙化的主要原因。 其他瓣膜的钙化非常少见，如果出现钙化，可能有病变存在，比如感染性心内膜炎或其他问题。在风湿性心脏病比较严重时，瓣膜也会出现钙化，但属于比较少见的情况，最主要的是主动脉瓣钙化。

心脏瓣膜钙化如果没有影响到瓣膜的功能，本身并不需要治疗。瓣膜的功能是开放和关闭，瓣膜开放的时候允许血液通过瓣膜，瓣膜关闭的时候血液不能往回反流，即为瓣膜的功能。瓣膜轻度钙化并不会引起瓣膜的功能变化，没有必要处理。 如果合并有其他的问题，比如在其他问题的基础上发生了钙化，病变发生到一定程度，出现瓣膜开放受限或者关闭不严，瓣膜会出现问题。在严重影响到心脏功能的时候，患者需要用外科的方法把瓣膜进行成形修理，改善瓣膜的功能。严重的情况下需要做人工瓣膜置换手术，换成人造的瓣膜。

慢性风湿性心脏病是一种瓣膜病，因为风湿热主要影响心脏瓣膜。影响到心脏瓣膜以后，并不一定会引起非常严重的问题。一般情况下，风湿热侵犯到心脏瓣膜以后，通常会有十几年或者几十年的发展过程，才会引起严重的心脏瓣膜病。 在该病早期，即使瓣膜有影响，但是并没有严重的影响到心功能，可以不进行治疗。如果瓣膜病加重，能引起心脏的症状，可以通过药物治疗，比如通过强心或者利尿的治疗维持一段时间。 如果瓣膜病变发展到非常严重的状态，比如二尖瓣狭窄、瓣膜关闭不全，进而影响到心脏。心脏增大，或者心功能变差，最好选择外科手术的治疗方法。

常规的心脏搭桥手术要把胸骨全部切开，大概需要20cm以上的切口。随着搭桥手术的技术成熟，现在可以采取小切口，即微创手术的方法进行治疗。 胸骨可以做部分切开，或者采取其他切口，比如左胸侧面的切口，可以不打开胸骨，只通过肋间进行手术治疗。如果病人的体型不是很胖，病变不是非常严重，可以采取微创的方法进行手术。

冠心病的治疗有药物治疗、内科介入，即支架治疗，以及外科手术，即搭桥手术。支架是通过穿刺的方法，把管子经过动脉往上输送到心脏进入冠状动脉。搭桥手术需要开刀、麻醉。搭桥和支架是两种完全不同的方法，不同的病人有不同的要求，有些需要放支架，有些需要做搭桥手术。 支架和搭桥手术选择的病人不一样，治疗效果也不同。有的病人放支架能达到不错的效果，可以选择放支架。如果放支架达不到治疗的目的，解决不了根本的问题，做完以后手术效果并不好，或者做完以后很快出现问题，远期效果不好，搭桥手术能得到更好的效果。做完手术以后，症状改善更好，心绞痛消失，远期效果更好，很多年不需要再进行治疗。 所以，支架和外科手术选择的人群有区别，手术效果不一样。对于严重的病人，搭桥手术效果要比支架效果好。

年龄是搭桥手术的危险因素，但不是绝对因素。在手术过程中，最重要的是生理年龄而不是实际年龄。比如60岁的病人，如果身体状况非常差，心功能非常差，各个脏器的功能也不是很好，会考虑是危险性非常大的病人。80岁的病人，如果身体状况非常好，可以下地活动，心功能也非常好，只是因冠心病需要做搭桥手术，则是危险性非常小的手术。 70岁是非常常见的手术年龄，因为冠心病是老年性疾病，年龄越大，发病率越高，需要手术的病人越多。所以70岁左右的病人非常常见，并没有因为70岁的年龄而增加病人的风险性。 做搭桥手术以后，在住院期间会有一些症状。因为开胸，病人可以有轻度的气短和胸骨疼痛，一般不会特别疼，是正常现象。 术后早期，心功能需要有一个恢复阶段，会限制饮水，病人会感到口渴。大多数情况下没有非常严重的不适症状。

由于冠状动脉狭窄引起的缺血可以通过搭桥手术得到改善，甚至完全纠正，使缺血的心肌重新得到血液的供应。手术的效果对病人有益，正常的情况下没有其他问题，病人不会有任何后遗症。 但是任何有创的治疗都不会百分之百安全，如果搭桥手术合并有其他的问题，比如合并有脑血管狭窄，患者很可能在做手术的过程中出现脑血管的并发症，以后会出现后遗症。 如果没有这些问题，单纯的进行冠状动脉搭桥手术一般不会有后遗症。