冠心病

房颤即心房颤动，是老年人常见的心律失常。房颤急性发作，可经药物或电转复为窦性心律，但房颤转为窦性心律之后，尚有一系列相关诊疗方案需要进行，并非治疗已经完成。房颤患者转为窦性心律之后，应进一步明确引发心房颤动原因，避免房颤复发。可能引发房颤的疾病包括甲状腺功能亢进、电解质紊乱，慢性阻塞性肺疾病急性加重以及冠心病等，所以应积极排查上述相关疾病，并治疗原发疾病，避免房颤复发。如果心房颤动持续48小时以上，或出现阵发性房颤，可能会在左心房，尤其是左心房耳部形成附壁血栓，后者可脱落致体循环栓塞。所以患者应常规进行经食道心脏彩超筛查，排除左房附壁血栓。而如果确定有心房附壁血栓，患者应积极进行抗凝治疗，应用华法林、达比加群或利伐沙班等消融血栓，避免血栓脱落导致栓塞。

顽固性心衰首先需控制危险因素。如高血压引起的心衰需规律服用降压药；糖尿病所致冠心病和缺血性心肌病，引起的心衰，需积极改善心肌供血；若感染导致心肌负荷增加，诱发心功能不全，因此秋冬季注意防寒、避免感冒。除规律服药外，还需戒烟限酒，治疗睡眠呼吸暂停。定期评估心脏彩超，根据心功能改变调整保护心脏的药物。此外，对患者预后有影响的药物勿中断。

一般心梗后几年后发生心衰并无确定答案，心梗后也不一定会发生心力衰竭。大部分心梗，实际上治疗及时，做好冠心病的二级预防，较可能不发生心力衰竭。仅有小部分未及时治疗，且后期未按时服药，规律治疗的患者，才可能在后期发展成心力衰竭。因此需依据病情的严重程度、治疗是否积极、恰当来进行判断。心梗后要及时进行血管再通，若可及时开通梗塞血管，可挽救大面积心肌，仅有少部分心肌坏死不会引起心功能下降。若发生冠心病、心梗，可长期服用改善心肌重构、抑制心肌纤维化的药物，预防或延缓心力衰竭发生，对于保护心脏也较有好处。因此心梗后不仅需积极开通血管，做心脏的再灌注。也需做好冠心病的二级预防治疗，服用抗血小板聚集药物、RAAS系统抑制剂或β受体阻滞剂等药物，预防心梗再次发生和预防出现心衰。

如果心衰患者病情较重且心功能较差，无法完成正常生活、工作和学习，心率、血压受严重影响，与健康人不同，通常需根据心衰原因进行有效治疗。如果患者心衰，因为冠脉狭窄、冠心病导致，建议患者进行冠脉支架或冠脉介入手术治疗，属于微创手术，对患者创伤较小，心衰可得到有效控制。通过穿刺桡动脉或股动脉，放置一根造影导管，明确冠脉狭窄情况，通过介入手段，将支架放置于冠脉狭窄部位，恢复冠脉血流。冠脉恢复血流后，心衰即可缓解。因此，部分严重心衰患者，可进行支架治疗。但也有部分患者，心衰由于其他心脏病导致，还可根据具体心脏病类型，进行药物或介入、外科等治疗，甚至可能需进行心脏移植。

心衰患者血压的正常范围，即成人安静状态下高压是90-139mmHg，低压是60-89mmHg。此正常数值范围适合于所有18岁以上的成年人，无论患哪类疾病，如糖尿病、冠心病、心衰、肺炎等，都是以此标准判断血压高低。如果医生测到血压高压≥140mmHg，或低压≥90mmHg说明血压高，如果非同日3次测到血压高，则认为是有高血压病。如果血压高压＜90mmHg或低压＜60mmHg，属于血压低。心衰患者，特别是在严重心衰的患者，血压偏低更为常见，一般到心衰后期或晚期，血压无法维持正常，医生需要静脉使用升压药物维持血压，因此心衰患者的血压值比较重要。

心衰Ⅳ级属于较为严重的程度，对患者寿命有一定影响，但根据个人差异不同寿命长短也有所不同。如果患者心衰Ⅳ级合并有基础病，基础病是否能得到积极治疗也会影响寿命，通常心衰Ⅳ级患者5年存活率达不到50%，需要患者配合医生进行规范、长期治疗和监测。如果想要尽可能延长寿命、改善生活质量，需要找到病因，并且明确病因能否得到较好治疗。部分患者是由于冠心病、心肌缺血导致心衰，如果患者可以接受冠状动脉支架、搭桥治疗，可能从病因上得到显著改善，心衰Ⅳ级可能较好缓解。部分患者是瓣膜病，如果进行瓣膜手术，包括外科手术、内科介入手术，使瓣膜得到修复，心衰可能有明显逆转，寿命会显著延长。目前也可通过药物维持治疗，如降压药物、利尿药物、强心药物，也能将寿命有所延长。

心衰的早期症状主要表现为活动耐量下降，心功能分级也是根据活动耐量情况进行分级，心功能Ⅰ级为正常，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级便属心功能下降。若日常家务活或行走时出现胸闷、气短、呼吸困难、乏力、喘息等症状，便是心功能Ⅱ级，也属心衰早期。有慢性心脏病病史如高血压病人，近期出现血压波动以及上述症状，或有冠心病、长期房颤、心律失常、瓣膜病、心肌病的病人，出现了上述症状，便要警惕，可能出现了心功能波动、早期心衰。需积极进行干预，积极进行原发病的治疗。可以去医院做相应检查如心脏超声，同时检查血中BNP(B型钠尿肽)是否在正常范围内。

心肌酶学升高通常是指心肌已有损伤，但不代发生了心肌梗塞。其实有多种原因都会导致心肌酶学升高，具体如下： 1、发生冠心病、急性心肌梗塞，要引起重视，病人要做心电图或冠脉造影，明确血管是否存在狭窄或其它病变，这是最常见的引起心肌酶学升高的情况； 2、发生心源性心动过速，快速心律失常，包括房颤、室速、室上速，若长时间心跳过快，会导致心脏不能较好舒张，供血也会减弱，引起心肌损伤；所以很多室上速病人到医院检查心肌酶学，如果持续发作1-2天，心肌酶学多半也会升高； 3、发生心肌炎，如果患感冒之后，没有得到较好休息，仍然在公司上班，可导致心肌损伤，心肌酶学也会升高，所以心源性原因也会导致心肌酶学升高； 4、发生其它非心源性的感染、肾功能不全，各种毒素代谢产物的刺激也会导致心肌损伤，称为继发性心肌损伤，也会导致心肌酶学升高。所以心肌酶学的升高不一定是由于心脏本身原因所造成，还要排除其它非心脏源性疾病。

心肌炎并不是心肌病，心肌炎是心肌局灶性或弥漫性的炎症病变，可以分为感染性和非感染性。感染性心肌炎常为病原体微生物，包括细菌、真菌、立克次氏体和病毒引起，而非感染性的心肌炎常由于过敏、变态反应、理化因素或者是药物导致。病毒性心肌炎是心肌的病毒感染引起，以心肌非特异性的间质性炎症为主要病理特征的心肌炎，是感染性心肌炎最常见的一种类型。心肌炎可以造成心肌病，特别是扩张型心肌病。 心肌病指除冠心病、心脏瓣膜病变、先心病、肺心病以外的以心肌病变为主的一组疾病，心肌病可以分为原发性心肌病和继发性心肌病。原发性的心肌病原因不明，包括扩心病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病和未定型心肌病。继发性心肌病指明确病因的心肌病，如冠心病以及高血压引起的心肌病。

应激性心肌病诊断标准，在临床一直存在争议。现在较公认的诊断标准由2004年美国梅奥医学中心所发布，又在2008年进行更新，该标准主要包含四方面内容： 1、短暂发生在左心室中部的运动减弱、运动消失、运动异常，应注意是短暂发生，因为在诊断应激性心肌病时，需要和冠心病、心肌缺血进行鉴别诊断。若是因为冠心病导致的心肌运动异常，会一直存在不适症状，而应激性心肌病在经过一段时间之后可以恢复。病变范围累及或不累及心尖部位，常有应激发作因素； 2、通过冠脉造影确定没有相应阶段心肌缺血发生，也应和冠心病进行鉴别，左心室中部病变累及范围往往超过单支血管病变所引起的相应性心肌病变。因为冠心病是某一根血管产生狭窄，继而产生的缺血范围有固定累及范围，但应激性心肌病累及范围往往和血管分布的范围并不一致； 3、新近发生心电图改变，包括ST段抬高、T波异常，或者心肌酶升高； 4、排除其它因素导致的心肌运动异常，如嗜铬细胞瘤、心肌淀粉样变等全身性病变。